Emphysematös kolecystit: Det är en avbildning av nio patienter | Grain of sound

Diskussion

EC beskrevs för första gången vid obduktion 1901 av Stolz, som karakteriserade EC med förekomsten av luft i GB och/eller gallträdet i avsaknad av en onormal kommunikation mellan gallsystemet och mag-tarmkanalen. EC är ett livshotande tillstånd som i de flesta fall kräver ett tidigt kirurgiskt ingrepp. Därför är tidig upptäckt av detta tillstånd absolut nödvändig.

Tillståndet graderas enligt fördelningen av luft i GB och/eller gallvägarna enligt följande: stadium 1 – luft i GB-lumen, stadium 2 – luft i GB-väggen och stadium 3 – luft i den perikolecystiska vävnaden. Utbredning av luft längs de intrahepatiskbiliära radikalerna tyder på allvarlig infektion. Den anaeroba atmosfären i devitaliserad vävnad, som beror på vaskulär insufficiens i GB-väggen hos arteriopatiska patienter, och den alkaliska gallan på grund av den inflammatoriska processen, gynnar tillväxten av anaeroba organismer. Anaeroba organismer ses i upp till 87 % av gallprovskulturerna. Clostridium welchii och Escherichia coli är de två vanligaste orsakande organismerna.

En högre incidens av endarterit ses i GB vid EC jämfört med akut kolecystit. Högt tryck i GB/biliärsystemet och därav följande kompression av blodkärl i GB-väggen, obstruktion av cystisk artär vid embolisering av hepatisk artär, ateromatös embolism av cystisk artär efter ett abdominellt aortogram och hypoperfusion av GB under kardiopulmonell återupplivning har alla varit kända för att resultera i EC.

Överdriven distension av GB-väggen kan resultera i läckage av gas genom den intakta slemhinnan, med spridning till de perimuskulära lagren för att samlas under serosan. Det kan även förekomma spridning till peritonealhålan. EC är en sällsynt orsak till fri peritoneal gas.

I jämförelse med akut kolecystit är EC förknippad med en högre incidens av komplikationer som gangrän och perforation. Trots den höga mortaliteten i samband med gangrän och GB-perforation uppvisar patienter med EC inte alarmerande kliniska tecken på sepsis, och de presenterade symtomen är ofta ospecifika och kan initialt inte särskiljas från dem vid okomplicerad akut kolecystit. Personer med diabetisk neuropati upplever kanske inte den typiska smärtan i den högra övre kvadranten.

En hög dödlighet på upp till 25 % har rapporterats i samband med EC. Det är inte längre nödvändigt att vara beroende av AXR för att upptäcka luft i GB/biliärsystemet eftersom preliminär USG nu rekommenderas som en del av den diagnostiska utvärderingen av alla patienter som löper risk att drabbas av akut kolecystit. USG-fynd vid EC tros bero på luftfickornas mängd och placering. I fall med en liten mängd luft visar USG ekogena foci med reverberationsartefakt. Ett brett band av akustisk skuggning inom GB fossa representerar en stor mängd gas. USG är dock känt för att vara mindre känsligt och specifikt när det gäller att upptäcka luft i mjukvävnad jämfört med vanlig röntgen och datortomografi, och GB-väggen kan vara omöjlig att urskilja hos 77 % av patienterna. Falskt negativa resultat på USG kan uppstå om den omgivande perikolecystiska luften döljer GB och efterliknar tarmslingor. Detta kan dock undvikas genom att skanna genom interkostalrummen. GB kan vara dåligt visualiserad om lumenet är fyllt av flera gallstenar eller i fall av en ”porslins-GB”. M-läget på USG kan bättre upptäcka subtila rörelser av luftfickor vid kompression med sonden. Adenomyomatos i GB kan ibland efterlikna EC med reverberationsartefakt. Dessa patienter är dock asymtomatiska och en genomgång av patientjournalen kan vara till hjälp. USG visar ekogena intramurala foci som ger upphov till V-formade kometstjärtartefakter, ett tecken som är ganska specifikt för adenomyomatos . Detta beror på den unika akustiska signaturen hos kolesterolkristaller i Rokitansky-Aschoffsinernas lumina. I tveksamma situationer skulle det dock vara klokt att göra en datortomografi för att leta efter luft i GB. MRT är definitiv för att diagnostisera adenomyomatos och visar flera divertiklar som uppstår från GB-väggen .

Adenomyomatos i gallblåsan: Axial USG-bild (A) visar ett ekogent fokus i gallblåsans vägg som ger upphov till en V-formad kometstjärtartefakt (pil). MRCP-bild (B) hos samma patient visar flera divertiklar som uppstår från gallblåsans vägg (pil) och som representerar Rokitansky-Aschoff-sinus

Av alla avbildningstekniker är datortomografi den känsligaste och mest specifika för identifiering av luft i GB/biliärsystemet. CT-scanning var till hjälp vid lokalisering av luft hos alla nio patienter i vår serie: den lokaliserade luften till lumen i GB i tre fall, väggen i GB i fyra fall och längs biliaryradiklarna i två fall. Dessutom identifierades leverabscesser hos två patienter. CT-scanning kan påvisa andra patologier som kan efterlikna EC, t.ex. kolecystoenterisk fistel, GB-lipomatos och duodenalperforation. Koronala reformeringar kan hjälpa till att skilja GB-luft från kolonluft.