Patofysiologi och nuvarande bevis för detektion av dyssynkroni | Grain of sound
Dysynkroni i hjärtat delas in i elektrisk dyssynkroni och mekanisk dyssynkroni. Elektrisk dyssynkroni är förknippad med en förlängd ledningstid i ventriklarna som resulterar i en förlängd QRS-duration . Mekanisk dyssynkroni innebär mekanisk diskoordination som oftast är relaterad till samtidig kontraktion och sträckning i olika segment av vänster kammare (LV) samt fördröjningar i tiden till toppkontraktion från ett segment till ett annat .
Dyssynkroni består av tre huvudkomponenter: atrioventrikulär (AV), interventrikulär och intraventrikulär.
AV-dyssynkroni är en fördröjning av den normala sekventiella AV-kontraktionen på grund av fördröjd konduktion genom AV-knutan. Resultatet är en oordnad ventrikulär diastolisk fyllning och en minskad LV-preload som äventyrar slagvolymen (på grund av att Starlingmekanismen inte fungerar) . AV-dysynkroni definieras av en LV-fyllnadstid (LVFT) indexerad till R-R-intervallet < 40 % (Fig. 1 ).
Transthorakal ekokardiografi med pulsed wave (PW)-doppler av det transmittrala flödet som visar atrioventrikulär dyssynkroni med en vänsterkammarfyllnadstid (LVFT) < 40 % av R-R-intervallet (hjärtcykel). Anpassat från Kapoor .
Interventrikulär dyssynkroni och intraventrikulär dyssynkroni har en relativt större effekt på den ventrikulära pumpfunktionen än AV-dysynkroni. Interventrikulär dyssynkroni beskriver en sekventiell fördröjning i aktiveringen mellan höger ventrikel (RV) och LV, vilket resulterar i en brist på samordnad kontraktion . Interventrikulär dyssynkroni utvärderas genom mätning av interventrikulär mekanisk fördröjning (IVMD), pulsvåg (PW), aortaflödeshastigheter (vänster ventrikels utflödeskanal, apikalt femkammarvyn) och lungflödeshastigheter (höger ventrikels utflödeskanal, parasternalt kortaxisvyn). Den uppskattas också genom beräkning av skillnaden i tid mellan början av Q-vågen (EKG) och början av LV-utflödet och tiden mellan början av Q-vågen och början av RV-utflödet . Dessa värden representerar vänster och höger ventrikels pre-ejektionsperiod (PEP). IVMD-värden > 40 ms och värden för LV PEP > 140 ms anses vara patologiska (Fig. 2 ).
Parasternal kortaxis-vy av transtorakal ekokardiografi med PW Doppler-bild av pulmonell flödeshastighet (höger ventrikels utflödeskanal) och apikal femkammarvy med PW Doppler-bild av aortisk flödeshastighet (vänster ventrikels utflödeskanal). Bedömning av interventrikulär dyssynkroni genom att mäta tidsfördröjningen mellan början av högra och vänstra ventrikulära utstötningar. Anpassat från Kapoor
I vänster buntgrenblock (LBBB) är RV:s främre yta den tidigaste att depolarisera (på grund av snabb elektrisk utbredning genom den intakta högra buntgrenen), och den posterolaterala basala LV är oftast den senaste (på grund av den relativt långsamma utbredningen från cell till cell). De hemodynamiska konsekvenserna av dyssynkron LV-kontraktion är minskad slagvolym, strokearbete, långsammare ökning av LV-trycket och ökad väggspänning i LV:s slutskikt. Dessutom förskjuts LV:s endystoliska tryck-volymkurva till höger, vilket indikerar att LV fungerar med en större volym för att rekrytera Frank-Starling-mekanismen .
Intraventrikulär dyssynkroni utvärderas med M-mode, pulserad vävnadsdoppler, speckle tracking (STE), färgvävnadshastighetsavbildning och 3D-ekokardiografi .
I M-mode mäts septal to posterior wall motion delay (SPWMD). Det är skillnaden i tidpunkten för septal- och bakre väggkontraktion . SPWMD > 130 ms anses patologiskt och förutsäger omvänd LV-remodellering och långsiktig klinisk förbättring efter kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) med 63 % specificitet, 100 % känslighet och 85 % noggrannhet (Fig. 3 ).
Parasternal kortaxelvy på papillarmuskelnivå M-mode tracing som visar den systoliska septala inåtriktade rörelsen som inträffar > 130 ms tidigare än den posteriora inåtriktade rörelsen. Anpassat från Kapoor
Med hjälp av PW-vävnadsdoppler kan följande härledas: tidsintervallet mellan QRS-komplexets början och Sm-toppen (mitralringens systoliska topphastighet) och tidsintervallet från QRS:s början till början av Sm, vilket motsvarar LV PEP (fig. 4 och och5).5). IVMD har definierats för skillnader på > 65 ms i tid till Sm-toppen mellan segmenten (fig. 6). Ett dyssynkronitetsindex (DI) kan uppskattas som standardavvikelsen (SD) av medelvärdena för tiden till toppens systoliska hastigheter (Ts-SD). Ts-SD på > 32,6 ms förutsäger omvänd LV-remodellering efter CRT med 100 % specificitet, 100 % känslighet och 100 % noggrannhet hos 30 kandidater till CRT .
Metodik för att mäta pulsed wave tissue Doppler härledd tid till topp Sm och tid till start Sm. Am: sen diastolisk hastighet; Em: tidig diastolisk hastighet; Sm: maximal systolisk hastighet.
Exempel på dyssynkroni i vänster kammare (LV) som bedömts med pulsed wave tissue doppler-avbildning och som visar på betydande interventrikulär dyssynkroni (fördröjning av den fria väggen i höger kammare till LV:s sidovägg på 90 ms) men inte på LV-dysynkroni med en tidsfördröjning på 15 ms mellan LV:s septal- och sidoväggar.
Apisk fyrkammarvy av transtorakal ekokardiografi med färgkodad vävnadsdoppleravbildning som visar en betydande tidsfördröjning mellan septal- och lateralväggen (> 65 ms).
Speckle tracking är en 2D-sträckningsteknik och har använts för att bedöma radiell dyssynkroni före och efter CRT. STE har tillämpats på rutinmässiga kortaxelbilder från mitten av ventrikeln för att beräkna radiell töjning från flera circumferentiella punkter som medelvärde för sex standardsegment . Dyssynkronitet från tidpunkten för den högsta radiella belastningen har visat sig vara korrelerad med vävnadsdopplermått. En tidsskillnad >130 m mellan toppen av radiell töjning av LV:s bakre vägg och främre septum har visat sig vara mycket förutsägande för en ökad ejektionsfraktion (EF) under uppföljning, med 83 % specificitet och 89 % sensitivitet (Fig. 7 ).
Parasternal kortaxelvyn av transtorakal ekokardiografi, tid-radiell töjningsspårning. En tidsfördröjning på ≥ 130 ms mellan toppar av radiell töjning i det anteroseptala (gul pil) och det posteriora (lila pil) segmentet visar på förekomsten av vänsterkammardyssynkroni. Anpassat från Kapoor
Den 3D ekokardiografin gör det möjligt att utvärdera intraventrikulär dyssynkroni genom att analysera LV:s väggrörelse i flera apikala plan under samma hjärtcykel. 3D-ekokardiografin ger bättre rumslig upplösning än ett enda plan . Det globala LV-volymdatasetet har använts för att presentera ett systoliskt dyssynkroni-index (SDI) som korrelerar med SD för genomsnittet av de tidsintervaller som behövs för att flera LV-segment ska nå minsta end-systoliska volym (. Detta index beräknas som ett procentuellt värde för den totala hjärtcykeln och kan användas för att jämföra patienter med olika hjärtfrekvens. Normala personer har en väl synkroniserad segmentfunktion (SDI 3,5 %). CRT-respondenter uppvisar en betydande minskning av denna 3D DI, vilket är parallellt med minskningen av LV enddiastolisk volym och ökningen av EF (fig. 8).
3D ekokardiografi färgkodad polarkarta som visar de mest fördröjda områdena (vänster ventrikulär dyssynkroni, SDI 14 %). SDI: systoliskt dyssynkroni-index som härleds från standardavvikelsen för genomsnittet av de tidsintervall som behövs för att flera LV-segment ska nå minimal end-systolisk volym.
Genom att återställa AV, interventrikulär synkroni och intraventrikulär synkroni kan CRT ge akuta och ihållande förbättringar av LV-kontraktiliteten, och responsen kan bedömas med hjälp av ökningen av LV-kontraktiliteten. Förbättringen kan mätas akut som en ökning av dp/dt och arteriellt pulstryck och en minskning av det pulmonella kapillära kiltrycket .
Leave a Reply