Läkare bör vara försiktiga vid förskrivning av diklofenak | Grain of sound

Författare till ny forskning om säkerheten hos ett av de första och vanligaste icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen (NSAID) uppmanar läkare att sluta använda det. I Kanada utfärdades cirka 1,3 miljoner recept på diklofenak under 2009.

Studien av den 12 februari 2013 i PLoS Medicine (2013;10:e1001388) visar att användning av diklofenak kan öka risken för hjärtinfarkt eller stroke hos patienter med redan existerande tillstånd som diabetes, högt kolesterolvärde eller andra höga riskfaktorer för kardiovaskulära problem.

Den relativa risken för en allvarlig kardiovaskulär händelse hos patienter som tog diklofenak jämfört med icke-användning av NSAID låg mellan 1,4-1,6. Detta innebär att de som använde diklofenak hade ungefär 1,5 gånger större risk att drabbas av kardiovaskulära komplikationer än någon som inte använde diklofenak. Naproxens relativa risk varierade från 0,92-1,2. Diklofenak har funnits på marknaden i nästan ett halvt sekel.

Studiens medförfattare, dr David Henry, säger: ”Diklofenak har inga fördelar, men har en betydande nackdel.”

”Världen skulle klara sig bra utan läkemedlet”, tillägger Henry, som är verkställande direktör för Institute for Clinical Evaluative Sciences. Han uppskattar att många personer med riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar förskrivs diklofenak, eftersom han säger att recept på detta läkemedel används mer av befolkningen över 65 år, bland vilka riskfaktorer som hjärtsjukdomar, diabetes och högt kolesterol är vanliga.

Forskarna är särskilt oroliga för användningen av diklofenak i låg- och medelinkomstländer, där andelen hjärt- och kärlsjukdomar är hög och stigande, och där diklofenak ofta företrädesvis finns med på listan över ”essentiella mediciner”. Henry och medförfattaren Patricia McGettigan har begärt att Världshälsoorganisationen (WHO) ska ersätta diklofenak med naproxen på sin förteckning över viktiga läkemedel, som ger regeringarna råd om vilka läkemedel som bör subventioneras. Henry säger att de även har lämnat in en petition till WHO om att rekommendera naproxen som det bästa NSAID-medlet, i hopp om att det ska leda till att diklofenak stryks från listan.

Likt ibuprofen och naproxen är diklofenak en icke-selektiv NASID. Denna klass av läkemedel minskar produktionen av prostaglandiner genom att blockera bindningen till cyklooxygenasenzymerna 1 och 2 (COX-1 och COX-2) som en hämmare. COX-2-hämmare kan innebära kardiovaskulära risker.

Naproxen är mindre selektivt för COX-2 än diklofenak, vilket enligt Henry skulle kunna balansera hjärtrisken kemiskt.

”Vi har väntat på att tillsynsmyndigheterna ska agera i många år när det gäller detta läkemedel”, säger Henry. ”Det här budskapet har funnits där ute ett bra tag.”

Han hänvisar till en av sina tidigare studier (JAMA 2006;296:1633-44), som syftade till att fastställa effekten av selektiva och icke-selektiva NSAID-preparat på hjärtrisken. De fann att rofecoxib och diklofenak innebar liknande kardiella risker för patienter med och utan kardiella riskfaktorer. Rofecoxib drogs tillbaka från marknaden 2004, men inte diklofenak.

”Signalerna fanns där tidigare”, säger Henry. ”Vi använder en dubbel standard här.” Han uppmanar hälsoorganisationer att vidta åtgärder mot läkemedlet.

Health Canada svarade inte på förfrågningar om några planer på att granska läkemedlets säkerhet eller förbjuda det från marknaden.

Dr. John Penning, chef för akut smärttjänst vid Ottawa General Hospital, rekommenderar läkare att börja med det säkraste läkemedlet, i det här fallet naproxen, men säger att patienterna bör ges möjlighet att prova olika läkemedel och hitta det läkemedel som passar dem bäst.

Vissa patienter, säger han, kan vara villiga att ta risken. Penning förklarade att den absoluta risken verkar hög när den rapporteras som en potentiell 35-procentig ökning, till exempel. Men vad detta faktiskt innebär för en individ är att ens chans att utveckla en sjukdom kan öka från 5 % till 6,75 %.

”Om du är en 80-åring och de kommer att tala om för dig att det här läkemedlet kan öka din risk att få en hjärtattack från 0,5 % till 1 %, men att det gör att du kan leka med dina barnbarn – då kommer du att ta den risken”, säger Penning.

Patienterna bör ges chansen att fatta ett välgrundat beslut, säger han. Vissa blev upprörda när den chansen togs bort när rofecoxib togs bort från marknaden för nästan tio år sedan.

”Äntligen hade de kommit över ett läkemedel som hjälpte dem mycket, som gjorde det möjligt för dem att ha ett liv, och regeringen bestämde sig för att ”nej, ni kan inte få det” – patienten förvägrades rätten att fatta ett välgrundat beslut”, säger Penning.

Penning instämde i studier som anger att diklofenak troligen inte bör vara ett förstahandsläkemedel, men säger att det fortfarande bör vara ett alternativ för lågriskpatienter som har prövat andra alternativ.

Men Henry håller inte med. Han råder patienter och läkare att ta saken i egna händer i väntan på beslut från WHO och en granskning av läkemedlet av Europeiska läkemedelsmyndigheten som inleddes i oktober 2012.

”Om tillsynsmyndigheterna inte gör sig av med läkemedlet bör patienter och läkare bara sluta använda det”, säger han.