Endoskopisk ultraljudsstyrd cystogastrostomi av pseudocystor i bukspottkörteln med hjälp av en ny självutvidgande metallstent med antimigrationssystem: En fallserie | Grain of sound

DISCUSSION

I denna single-center-erfarenhet som undersökte EUS-guidad cystogastrostomi med en ny FCSEMS med antimigrationssystem, fanns det framgångsrik dränering i alla fall utan stentrelaterade komplikationer. Denna studie visar vikten av EUS-guidning som ett medel för framgångsrik cystogastrostomi.

EUS-guidad pseudocystdränering beskrevs för första gången 1992. Sedan 2003, då Giovannini et al. granskade säkerheten för EUS-guidad cystogastrostomi, har dess acceptans ökat och det är nu den föredragna metoden för endoskopisk dränering baserat på dokumenterad säkerhet och effektivitet. Flera författare har visat att metoden är framgångsrik. De flesta studier anger en framgångsfrekvens på 88-100 % för EUS-guidad cystogastrostomi. I en studie över en femårsperiod med en genomsnittlig uppföljning på 45 veckor rapporterade författarna en behandlingsframgång på endast 75 %; denna lägre framgångsfrekvens ansågs vara en produkt av längre uppföljningstid och att alla komplikationer betecknades som misslyckad utplacering. Komplikationerna i den här studien var bland annat stentstoppning, stentmigration, infektion och recidiv. Utifrån dessa resultat drog författarna slutsatsen att EUS-guidad cystogastrostomi endast bör utföras på tertiärvårdscentraler. Nyligen visade en annan serie med långtidsuppföljning återigen hög behandlingsframgång, med framgång hos 19 av 22 patienter. I de flesta studier användes flera plaststentar, men på senare tid har instituten börjat använda specialiserade FCSEMS som utformats särskilt för cystogastrostomi. Fördelen med de nyare stentarterna är den minskade risken för stentmigration och kortare procedurlängd.

I vår serie visade sig EUS-guidad placering av den nya FCSEMS med antimigration (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) vara lätt att sätta in och lindrade behovet av multipla stentplaceringar. Användning av andra FCSEMS utan antimigrationsflikar (biliära eller esofagusstentar) innebär en risk för stentmigration. Med hjälp av EUS är det ett säkert och tillförlitligt förfarande. Det fanns inga komplikationer relaterade till stenten, och den avlägsnades lätt oavsett längden på intervallet som stenten var på plats.

Och även om detta är en liten fallserie har andra haft liknande framgång med FCSEMS med antimigrationslappar som utformats specifikt för cystogastrostomi; en serie visade framgång vid dränering av både pseudocystor och dränering av walled-off pankreasnekrose (WOPN). I den serie som gjordes av Yamamoto et al. använde författarna en stent (Nagi stent, Taewoong medical, Taewoong, Gyeonggi-do, Soulth Korea) som är utformad specifikt för cystogastrostomi; alla fem pseudocystor dränerades framgångsrikt och det fanns endast en episod av migration (in i magsäcken), som tros bero på fullständig dränering av cystan. Deras serie hade inte heller registrerat några stentrelaterade komplikationer. Dessutom visade sig användningen av den nyligen FDA-godkända AXIOS-stent (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Sydkorea) vara framgångsrik hos 30 av 33 patienter med samlingar av bukspottkörtelvätska (både WOPN och pseudocystor). Andra fallrapporter och serier har också visat på liknande framgång och enkel användning av FCSEMS med luminalapponerande klaffar.

Vår serie är begränsad, eftersom det är en liten retrospektiv studie som huvudsakligen baseras på patienter med stora och symtomatiska pseudocystor. Även om VIABIL-stenten inte är särskilt utformad för cystogastrostomi, ifrågasätter dess framgång i denna serie ytterligare den verkliga nödvändigheten av de nya stenterna som är särskilt utformade för cystogastrostomi. Det finns andra studier som har använt VIABIL FCSEMS, men i dessa studier har man använt en plaststent med pigtail i plast inom eller vid sidan av FCSEMS för att förhindra stentmigration. Antimigrationsflikarna, som vi använde, minskar teoretiskt sett risken för migration. Eftersom de är biliära är stenterna också utformade för att ha en maximal diameter på 10 mm, och även om deras användning vid symtomatisk men okomplicerad pseudocystdränering kan vara rimlig, förblir rollen vid behandling av cystor med WOPN oklar. Det är osannolikt att denna typ av stent i sig skulle möjliggöra en förbättring av WOPN. Det är också osannolikt att dessa stentar ger direkt endoskopisk tillgång till cystan, jämfört med större FCSEMS på marknaden. Dubbla FCSEMS som placeras sida vid sida vid WOPN kan vara ett rimligt alternativ i dessa fall. Alternativt kan en kombinerad teknik med interventionell radiologi, som hos patient 2, eller multipel transluminal gateway-teknik vara ett alternativ, men deras effektivitet när det gäller att lösa WOPN förblir osäker. En jämförande kostnadsanalys utfördes inte heller, och detta kan också vara en faktor för vårdgivare som överväger att använda nya FCSEM-stents. VIABIL-stent ger vårdgivarna ytterligare ett alternativ för pseudocystdränage och kan vara mer kostnadseffektivt än de stents som utformats specifikt för pseudocystdränage. Dessutom är en annan potentiell extra fördel med användningen av denna typ av stent i de centra där sannolikheten för att använda FCSEMS för gallvägar är större än för pseudocystor. Det kan vara mer kostnadseffektivt att lagerhålla en enda typ av stent som kan användas för två olika ändamål än att lagerhålla ytterligare dedikerade ”pseudocyststents”

För närvarande har dock metallstents inte visat sig vara överlägsna plaststents i de flesta resultat; de tycks ha en fördel när det gäller användarvänlighet och eventuellt kortare tidsåtgång för ingreppet, jämfört med plaststents. Vissa författare hävdar att det för närvarande inte finns tillräckligt med data för att stödja rutinmässig användning av metallstents framför plaststents för rutinmässig dränering av pseudocystor, men i och med utvecklingen av nya stents som är särskilt utformade för cystogastrostomi kan landskapet komma att förändras. Det är också osäkert om användningen av dessa stents minskar antalet komplikationer efter ingreppet, inklusive superinfektion. Även om VIABIL-stenten inte är utformad specifikt för cystogastrostomi, ger dess luminal-tillvända metallflikar som förhindrar migration den en klar fördel jämfört med andra biliära FCSEMS vid cystogastrostomi.

I denna lilla single-center-serie stödjer tidiga resultat användningen av denna nya biliära FCSEMS med antimigrationssystem för cystogastrostomi. När fler undersökningar görs kan dessa nykonstruerade stents med antimigrerande metallflikar vara ett rimligt alternativt alternativ för dränering av symtomatiska och okomplicerade pseudocystor; dess roll vid behandling av cystor med WOPN är mindre klar. För närvarande finns det inte tillräckligt med bevis för dess rutinmässiga användning; med tanke på denna stents framgång skulle dock ytterligare prospektiva undersökningar för att bedöma dess kostnadseffektivitet och komplikationsfrekvens, inklusive migration, stentocklusion och superinfektion, vara fördelaktiga.