Omvänd total axelplastik: Ett användbart alternativ för äldre patienter – Consult QD

av Joseph P. Iannotti MD, PhD, och Eric T. Ricchetti, MD

Många patienter med smärta i axeln har artrit eller bristningar i rotatorcuffen. En del patienter utvecklar både svår artrit och stora rotatorcuffrevor. Denna kombinerade patologi resulterar i svår smärta och markant funktionsförlust – i synnerhet oförmåga att aktivt lyfta armen över huvudet (figur 1A).

Reverse total axelplastik är det bästa alternativet för patienter som misslyckas med ickeoperativ behandling av svår artrit och en stor reva i rotatormanschetten (figur 1B). Den omvända totala axelbytesoperationen, som är särskilt utformad för att hantera detta kliniska scenario, utförs i allmänhet hos patienter som är i mitten eller slutet av 60-talet eller äldre.

Standardmetoden är otillräcklig

I den standardiserade axelbytesoperationen vid artrit ersätts den konvexa sidan av leden (på överarmskotan) med en ny metallkula, och den konkava sidan av leden (på skulderbladet) återställs med ett nytt plastfäste.

Detta eliminerar smärta och förbättrar funktionen, men förlitar sig på en välfungerande rotatorcuff för optimalt resultat och kan fungera dåligt i närvaro av en stor reva i rotatorcuffen.

En förändring av positionen

Vid omvänd ersättning placeras de konkava och konvexa ytorna i axelleden på motsatta sidor av den normala axeln. En halvkula av metall placeras på foten, och en fäste av metall och plast används för att ersätta kulan (figur 2). Trots den stora rotatormanchettrevnaden förbättrar ändringen av positionen axelns funktion genom att ersätta leden och ta bort eventuell artrit.

Figur 2
Anteroposteriora (A) och axillära (B) röntgenbilder av en omvänd total axelprotes visar hur en metallhalvkula placeras på det gamla fettet, medan ett fäste av metall och plast ersätter den gamla kulan.

Den FDA-godkända omvända protesen, som introducerades i USA 2004, har visat sig vara ett pålitligt alternativ för patienter som tidigare inte hade några kirurgiska alternativ. Mer än 90 procent av patienterna upplever en betydande förbättring av både axelsmärta och funktion, inklusive återställande av överarmsfunktion. Tio år efter omvänd ersättning är implantatöverlevnaden cirka 90 procent, vilket är jämförbart med andelen vid 15 år efter standardersättning (längre uppföljning finns inte tillgänglig).

Patientindikationer utökas

Användningen av den omvända protesen ökar, och dess användningsområden har breddats till att även omfatta patienter som av andra anledningar kräver axelersättning på grund av betydande dysfunktion i rotatorcuffen. Dessa inkluderar:

– Misslyckad eller reviderad axelprotes

– Behandling av komplexa proximala humerusfrakturer som kräver axelprotes

Sviktande axelproteser efter tidigare axelproteser är ofta förknippade med bristande funktion av rotatormanschetten, antingen på grund av skador på själva rotatormanschetten eller på grund av att benförlust lett till att rotatormanschettens beniga infästningspunkter skadats eller förstörts (Figur 3). Akuta eller kroniska proximala humerusfrakturer kan också vara förknippade med rotatorcuffbrist om frakturen orsakar allvarlig skada på de beniga infästningsställena.

Figur 3
A: Röntgenbild visar rotatorcuffbrist och överlägsen migration av humerusprotesen efter standardiserad total axelprotes på annat håll.
B: Postoperativ röntgenbild efter revidering till omvänd total axelprotes på Cleveland Clinic.

I båda situationerna kan kirurgisk behandling vara svår, och standardiserad axelprotes kanske inte på ett tillförlitligt sätt förbättrar smärta och funktion. Omvänd total axelersättning har visat sig lovande när det gäller att förbättra axelfunktionen på ett mer tillförlitligt sätt i dessa utmanande kliniska scenarier.

Snabbare återhämtning

Patienter som genomgår omvänd total axelersättning är i allmänhet inlagda på sjukhus i två till tre dagar efter operationen. Sjukgymnastiska stretchövningar påbörjas dagen efter operationen och patienterna uppmuntras att använda den opererade handen och armbågen i midjehöjd för aktiviteter i det dagliga livet, inklusive äta, bada, klä på sig och skriva.

Rehabilitering i hemmet

Skuldra- och armsträckningsövningar görs av patienten varje dag i hemmet efter att han eller hon lämnat sjukhuset. Patienterna övergår till styrkeövningar för axel och arm redan sex veckor efter operationen, och de flesta patienter avslutar sjukgymnastiken inom sex månader efter operationen. Begränsningar i fråga om att lyfta och skjuta med den opererade armen bibehålls i sex månader efter operationen.

Till följsamhet till postoperativa restriktioner och rehabiliteringsprotokollet bidrar till att minska sannolikheten för negativa händelser. Även om omvänd total axelplastik på ett tillförlitligt sätt förbättrar smärta och funktion, och implantatets livslängd närmar sig den för standardskulderplastik, kan kirurgiska komplikationer förekomma.

Potentiella biverkningar

Biverkningar förekommer hos cirka 10 procent av de patienter som genomgår omvänd total axelplastik. De vanligaste är:

– Postoperativt hematom hos upp till 4 procent av patienterna

– Infektion hos 1 procent av patienterna

– Dislokation hos 3 procent av patienterna

– Stressfraktur av en del av skulderbladet hos 2 procent av patienterna

– Nervskada hos mindre än 1 procent av patienterna

När dessa händelser inträffar, är resultaten inte lika gynnsamma. Många patienter kräver ytterligare kirurgi för att åtgärda problemet, inklusive eventuell revision eller avlägsnande av implantatet vid behov.

I takt med att användningen av omvänd total axelprotes i klinisk praxis ökar kommer ytterligare kunskap om optimal implantatplacering och utformning att leda till förbättrad klinisk funktion, färre komplikationer och längre överlevnad av protesen.

Dr. Iannotti, ordförande för Orthopaedic & Rheumatologic Institute, kan nås på [email protected] eller 216.445.5151. Dr Ricchetti, från institutets centrum för hand och övre extremiteter, kan nås på [email protected] eller 216.445.6915.

.