Obeveklig depression: ”Jag skulle hellre vara död än att känna så här”

Författarnas kommentarer

MDD är en humörstörning som kännetecknas av nedstämd sinnesstämning och/eller förlust av intresse eller njutning i mer än två veckor.3 Första linjens läkemedelsbehandling för MDD omfattar monoterapi med en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI), mirtazapin eller bupropion.4 Valet av läkemedel baseras vanligtvis på patientspecifika faktorer, biverkningsprofil, interaktioner mellan läkemedel och läkemedel samt kostnad. Andra behandlingar inkluderar elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller kognitiv beteendeterapi (KBT).4,5 Förstärkande medel, såsom andra generationens antipsykotika, litium, tillskott av sköldkörtelhormon, buspiron, antikonvulsiva medel och kombinationer av antidepressiva medel, kan också övervägas.4

TREATMENT Tillståndet försämras

Dag 2 av sjukhusvistelsen börjar herr J med aripiprazol, 5 mg/d, klonazepam, 1 mg två gånger dagligen, och melatonin, 5 mg, varje natt för att sova. Aripiprazol, 5 mg/d, påbörjas som tillägg till sertralin för MDD eftersom Mr J rapporterar att han mår mycket sämre och fortsätter att rapportera att han ”hellre vill dö än att må så här”. Herr J börjar tro att hans nuvarande tillstånd är hans nya baslinje och att det inte längre är möjligt att må bättre.

På dag 3 av sjukhusvistelsen erhålls journaler från en kliniker vid en extern inrättning som tidigare behandlat herr J. Denna kliniker misstänkte att herr J kan ha bipolär sjukdom. Dag 3 och 5 av sjukhusvistelsen titreras aripiprazol till 10 mg/d respektive 20 mg/d. På dag 6 ökas sertralin till 150 mg/d eftersom Mr J fortsätter att rapportera lågt humör och begränsad sömn och är allt mindre interaktiv under intervjuer. Han är fortfarande självmordsbenägen, och eftersom bipolär depression misstänks (även om detta inte är en tydlig diagnos i hans journaler) inleds en prövning av divalproexnatrium, 250 mg två gånger dagligen, dag 6.

På dag 8 av sjukhusvistelsen finns det ingen anmärkningsvärd förändring av herr J:s depressiva symtom. På dag 9 ökas sertralin till 200 mg/d, med liten förbättring ur Mr J:s perspektiv. Det multidisciplinära teamet utvärderar honom, och när han blir direkt tillfrågad uppger han att hans fyra största besvär är dålig sömn, trötthet, ingen aptit och deprimerat humör. Återigen uppger han: ”Jag skulle hellre vara död än att fortsätta känna så här.”

Författarnas iakttagelser

På grund av J:s allvarliga, obevekliga depressiva episod fick behandlingsteamet hans informerade samtycke till att genomgå ECT. På dag 9, innan ECT inleddes, rekommenderade apotekaren mirtazapin, trots att patienten vägde nästan 89 kg och hade ett kroppsmasseindex på 27,8 kg/m2. Behandlingsteamet trodde att mirtazapinförstärkning eventuellt skulle kunna hjälpa sertralinet att verka snabbare och samtidigt rikta in sig på herr J:s 4 största besvär.

Mirtazapin är en central alfa-2-antagonist eller ett noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressivt medel (NaSSA) som verkar genom antagonism av de presynaptiska alfa-2-adrenerga receptorerna för att indirekt reglera frisättningen av monoaminer och öka frisättningen av serotonin och noradrenalin.6 Mirtazapin har dessutom antagonistisk verkan på 5HT2A-, 5HT2C-, 5HT3- och histamin-1-receptorer.6 Potentiella biverkningar är bland annat dåsighet och ökad aptit som leder till viktökning.7 Mirtazapins terapeutiska effekt liknar SSRI:s för behandling av depression.4 Mirtazapin i kombination med en SNRI har kallats ”California raketbränsle” på grund av den teoretiska farmakologiska synergieffekten och den resulterande starka antidepressiva verkan.6 Hypotesen var att liknande effekter skulle kunna ses genom att förstärka SSRI:s sertralin med mirtazapin.

Fortsatt till: Tiden till effekt med mirtazapin…