Mitralstenos: Perkutan transvenös mitralkommissurotomi

Tabell I.

Helt normal MV är grad 0, medan den eskalerande svårighetsgraden av förkalkning eller rörelsebegränsning ökar med graderna upp till grad 4, där MV har antingen ingen eller minimal bladrörelse i diastole, >8 mm bladtjocklek, allvarlig förkalkning genom hela bladet och allvarlig förtjockning och förkortning av den subvalvulära apparaten ända ner till papillarmuskeln.

Utav en totalpoäng på 16 ger en poäng på 8 eller mindre PTMC optimala resultat med >90% framgångsfrekvens, <3% komplikationsfrekvens och 80% till 90% ihållande förbättring under en uppföljningsperiod på 3 till 7 år.

PTMC bör utföras hos symtomatiska gravida patienter om MV är böjlig och risken för patienten och fostret vanligen är minimal (särskilt i ett skickligt center). Hos patienter >65 år gamla är MV vanligen mer kalkhaltig och fibrotisk (högre Wilkins-poäng), vilket lämpar sig för en framgångsfrekvens på mindre än 50 % med högre procedurmortalitet och morbiditet.

Kontraindikationer

PTMC utförs inte hos patienter med en LA-tromb, måttlig till svår (3+ eller 4+) MR, MV-område >1.5 cm2, aortisk regurgitation >2+, infektiös endokardit, allvarlig MV-kalkning eller subvalvulär fibros som är kirurgiska kandidater.

Detaljer om hur ingreppet utförs

Patienter som genomgår PTMC tas vanligen in dagen för ingreppet med instruktioner om att fasta från midnatt; de får sin antikoagulation med warfarin indragen i tre dagar, med målsättning att få en internationell normaliserad kvot på 1,7 på ingreppsdagen. På de flesta centra används TEE för att hjälpa proceduristen och patienten bedövas. En högerhjärtkateterisering utförs för att erhålla fullständig hemodynamik före ingreppet och ett vänster ventrikulogram kan utföras för att bedöma baslinje-MR.

När transseptalpunktionen har utförts vid mittfossan administreras heparin med sikte på en aktiverad koagulationstid (ACT) ≥ 250 sekunder, och LA-trycket mäts med ett samtidigt vänster ventrikulärt tryck för att beräkna den transmitrala gradienten.

Med hjälp av den transseptala slidan införs den medföljande styrtråden i rostfritt stål med en diameter på 0,025 tum och en längd på 175 cm med fjäderspiral i LA. Över denna tråd används den medföljande 14 Fr, 70 cm koniska dilatatorn för att dilatera femoralvenen och den intraatriala septum och avlägsnas.

Baserat på patientens längd väljs den erforderliga storleken på IBC:n (erforderlig maximal diameter = 10+ (patientens längd (cm)/100)). IBC:s innerslang spolas sedan med hepariniserad saltlösning.

Diluterad kontrast (3 till 1) används för att spola ballongen via ventilationsröret, som rinner ut genom huvudröret. Huvud- och ventningskranarna stängs sedan.

Den medföljande sprutan kontrolleras för att säkerställa att den överensstämmer med den alfabetiska koden på W-kontakten. Sprutan fylls sedan med utspädd kontrast till den minimala diametern och injiceras långsamt i ballongen via huvudventilen.

När ballongen är helt dilaterad används det medföljande mätkalibret för att mäta midjan och den ska motsvara den minimala diametern. Ballongen sugs sedan ner helt och hållet. Detta steg upprepas sedan med den maximala diametern på sprutan.

Den medföljande 19G 80-cm ballongutvidgningsslangen för ballong spolas sedan med hepariniserad saltlösning. Detta används sedan för att sträcka ut ballongen så att den kan korsa den intraatriella septum.

Det sätts in i kateterns innerslang och de två metallhubbarna är luerlockade (”metall mot metall”). Dessa nav skjuts sedan mot W-konnektorn där dess plastnav är luer-låst till metallnavet (”metall till plast”).

Denna enhet förs in över tråden och delvis in i LA. När den närmar sig LA-väggen, vilket ses på TEE (och det mesta av ballongen är över septum), görs spetsen elastisk genom att man låser upp ballongsträckningsröret och drar ut 2 till 3 cm (upplåsning ”metall till metall”). När hela ballongen har korsat septum, vilket syns på TEE, låses det inre röret upp och dras tillbaka från W-kontakten (upplåsning av ”metall till plast”).

Systemet förs sedan vidare in i LA och stannar när det är i form av LA-bågen. Styrtråden och ballongsträckningsröret avlägsnas tillsammans.

Fyll den medföljande sprutan till 2 mm under den maximala diametern och fäst den på huvudstoppkranen. Sätt in den medföljande 0,038 tum i diameter, 80 cm långa stylet av rostfritt stål och rikta in den krökta ballongen i MV. Blås upp den distala ballongen delvis och dra tillbaka stylet 3 till 5 cm; ballongen kommer att röra sig framåt och tvärs över MV. Stylets rörelse moturs kan hjälpa till att styra ballongen över MV.

Den distala ballongen pumpas upp helt och dras fram och tillbaka några gånger för att säkerställa att den inte fastnar i chordae. Den dras sedan försiktigt mot MV och den proximala ballongen blåses snabbt upp för att utföra valvuloplastik.

Ballongen deflateras sedan och dras tillbaka in i LA. Resultatet av valvuloplastiken kontrolleras på TEE, särskilt graden av kvarvarande stenos och graden av MR.

Om det fortfarande finns en betydande stenos med mild till måttlig MR upprepas processen 1 mm under den maximala diametern och vid behov vid ballonguppblåsning med maximal diameter. Vid avslutningen registreras ett LA-tryck och samtidigt kan vänsterkammartryck registreras för att beräkna den kvarvarande transmitrala gradienten.

För att avlägsna IBC sätts tråden in och rullas upp i LA, och ballongsträckningsröret sätts in och låses fast i det inre röret (”metall mot metall”). W-kontakten förs sedan bakåt till innerrörets nav (”plast till metall”) för att undvika att LA skadas. Hela enheten avlägsnas sedan.

Högre hjärtkateterisering utförs för att bedöma den slutliga hemodynamiken och ett vänster ventrikulogram kan utföras för att bedöma den slutliga mitralregurgitationens svårighetsgrad. Ett eko krävs några dagar efter PTMC eftersom tryckhalvtidsberäkningen för MV-området kan vara felaktig på grund av förändringar i compliance efter ingreppet i förmak och kammare.

En bedömning av MR och förmaksseptumdefekt bör också utföras. En årlig klinikgenomgång och ekokardiografisk bedömning krävs. Antikoagulation fortsätter hos patienter med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer.

Om MS återkommer kan PTMC prövas på nytt; men om det finns betydande klaffdeformitet kan kirurgiskt MV-utbyte krävas.

Tolkning av resultat

Succesfull PTMC är ett okomplicerat ingrepp med ett slutligt MV-område >1,5 cm2med ett LA-tryck på <18 mm Hg. Detta inträffar vanligtvis i 80-90 % av fallen och leder till en omedelbar symtomlindring med en 50-60 % minskning av den transmittrala gradienten. Under några månader sker en gradvis regression av trycket i lungartären.

Post-PTMC hos patienter med en Wilkins-poäng större än 8 har en högre återkommande symtomfrekvens till följd av restenos eller otillräcklig valvuloplastik.

Införandets prestandaegenskaper

PTMC presterar bättre än sluten mitralkommissurotomi (CMC) liksom öppen mitralkommissurotomi (OMC); som sådan har CMC övergivits. I jämförelse med OMC är PTMC-resultaten likartade; vissa studier har visat liknande förbättringar av mitralisklaffens area och NYHA, samt frihet från reintervention och restenosfrekvens. De främsta fördelarna med PTMC är den lägre kostnaden och att man undviker thorakotomi och kardiopulmonell bypass.

Resultat

De viktigaste prediktorerna för omedelbar PTMC-succé är bland annat större mitralisklaffyta före PTMC, lägre grad av MR före PTMC, yngre patienter, ingen tidigare kirurgisk commissurotomi, män och Wilkins score ≤8.

Huvudprediktorer för kombinerade utfall av död, mitralisklaffkirurgi eller upprepad PTMC inkluderar post-PTMC MR-grad ≥3+, Wilkins-poäng >8, äldre patienter, tidigare kirurgisk commissurotomi, NYHA-klass IV i utgångsläget, pre-PTMC MR-grad ≥2+ och lungartärtryck post-PTMC. Dessutom bidrar förmaksflimmer, låg post-PTMC mitralisklaffyta och hög post-PTMC medelgradient till dåliga resultat.

Alternativa och/eller ytterligare förfaranden att överväga

I patienter som inte är lämpliga för PTMC kan kirurgisk reparation utföras om klaffens morfologi är lämplig för reparation. Om inte, är MV-byte indicerat.

Den kirurgiska in-hospital mortaliteten med MV-byte är mindre än 5 % i yngre grupper men ökar upp till 10-20 % i äldre grupper med allvarlig pulmonell hypertension eller andra medicinska problem. Fördelarna överväger dock risken hos dessa patienter, särskilt om de är i NYHA-funktionsklass IV, med kirurgiska MV-ersättningar.

Komplikationer och deras hantering

Den vanligaste komplikationen är en risk på 2 % till 10 % för allvarlig MR. Andra komplikationer är mindre än 5 % risk för betydande kvarvarande förmaksseptumdefekt (1,5:1 vänster till höger shunt eller större), 0,5 % till 4,0 % risk för vänsterkammarperforation, 0,5 % till 3 % emboliska händelser, 0,3 % till 0,5 % myokardinfarkt och mindre än 1 % mortalitet. Hos patienter med allvarlig MR eller betydande förmaksseptumdefekt krävs en tidig kirurgisk remiss.

Vad finns det för bevis?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. ”Perkutan ballongdilatation av mitralisklaffen: en analys av ekokardiografiska variabler relaterade till resultatet och dilatationsmekanismen”. Br Heart J. vol. 60. 1988. 299-308. (Optimala resultat efter PTMC hade en genomsnittlig Wilkins-poäng på 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. ”Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Prospektiv randomiserad studie på ett enda center med 90 patienter. PTMC och OMC hade liknande resultat inklusive uppföljning av mitralisklaffområdet , restenos med MVA <1,5 cm2 NYHA I och frihet från återintervention . CMC hade mer ogynnsamma resultat.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. ”Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Icke-randomiserad studie på ett enda center med 193 patienter. Efter uppföljning på medellång och lång sikt var operativ risk och komplikationer likartade, men OMC resulterade i en större mitralisklaffyta, förbättrad NYHA-funktionell återhämtning och lägre förekomst av måttlig till svår mitralisk regurgitation).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. ”Perkutan ballongmitralvalvuloplasty i jämförelse med öppen mitralisklaffkommissurotomi för mitralstenos under graviditet”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Icke-randomiserad studie med 45 gravida kvinnor i ett enda centrum. PTMC framgång var 90,5 % med lägre neonatal och fetal mortalitet ).

.