Laparoskopisk ilekektomi för Crohns sjukdom med sido till sido häftad annastomos: 21 fall i följd

×Slut

Denna text kommer att skrivas över av jQuery

Figur 2
Efter anastomos har utförts, stängs och avlägsnas den plats där staplaren införts med en annan patron av samma instrument (Touchstone linjär staplare LC8038).

Resultat

Från januari 2011 till december 2015 genomgick 21 patienter laparoskopisk ileo-cectomy för komplicerad Crohns sjukdom. Medelåldern var 41, 8 år (Sd. 20,5); det fanns 9 kvinnor och 12 män. Tolv patienter togs in akut (57,1 %). I denna grupp var den genomsnittliga sjukhusvistelsen före interventionen 12 dagar (Sd 6,3). Nio patienter genomgick ett konservativt tillvägagångssätt och genomgick slutligen en operation på grund av kvarstående strukturer och en ocklusiv bild, som diagnostiserades med MRE. MannheimPeritonitis Index hos patienter som genomgick elektivt ingrepp, akut konservativ behandling och sedan operation och omedelbar operation var 18, 22 respektive 23. När data konverterades med det moderna WSES (World Society of Emergency Surgery) Sepsis Severity Score erhölls värden på 8, 11 och 14 . Patientens egenskaper visas i (tabell 1). American Society of Anesthesiology (ASA)-poängen var 2 hos 6 patienter, 3 hos 12 fall och 4 hos 3 av dem. Konverteringsgraden från laparoskopisk (LP) till öppen kirurgi var 19,1 % (4 patienter); den genomsnittliga tiden i operationssalen, både för akuta och elektiva operationer, var 154 minuter (Sd 39,5) och 147 minuter (Sd 33,8) för de 17 patienter som inte konverterade till öppen kirurgi. Den genomsnittliga längden på den resecerade tarmen var 30,4 cm (Sd 13,8).
Den totala sjukligheten på grund av kirurgiska komplikationer var 14,09 % (4patienter). Två hade sårinfektion, som hanterades med frekventa förbandsbyten i öppenvården och läkte genom sekundär intention. En (4,8 %) genomgick en förnyad operation i den fjärde dagen efter operationen på grund av ihållande måttlig blödning som orsakade anemi (Hb 7,9 g/dl trots en enhet blodtransfusion). Patienten genomgick en explorativ re-laparoskopi och efter en noggrann sköljning konstaterades att blödningen kom från den anastomosala stapellinjen, och några stygn lades laparoskopiskt för att framgångsrikt kontrollera den. I ett annat fall var det nödvändigt att operera igen på grund av aastomosläckage och sepsis i femte POD. Därför var den totala andelen reoperationer 9,5 %. Inga andra komplikationer registrerades.Resultat och postoperativa komplikationer sammanfattas i (tabell 2). Slutligen var den genomsnittliga postoperativa sjukhusvistelsen 6, 8 dagar (Sd 1,8) i okomplicerade fall och förlängdes till 14 dagar (Sd 4,3) hos reopererade patienter. Ingen dödlighet registrerades.

Diskussion

Och även om Crohns sjukdom vanligtvis förbättras med konservativ behandling måste många patienter, förr eller senare under sitt liv, genomgå kirurgisk behandling. Många patienter, trots akut intagning, förbättras snabbt med konservativ behandling, medan andra behöver kirurgisk behandling. När det är möjligt att planera operationen är det viktigt att förbättra både lokala och allmänna patientförhållanden för att minimera eventuella postoperativa komplikationer. Antibiotika, antiinflammatoriska läkemedel, dränering av bukansamlingar tillsammans med tarmvila och total parenteral nutrition kan förbättra patientens prestationsstatus tillsammans med näringsmässiga och immunologiska förhållanden. I allmänhet är strikturer en av de vanligaste indikationerna för kirurgi, andra är fistlar eller abscesser som orsakar lokal eller diffus peritonit . Den blockerade kanalen involverar ofta denileo-cekaliska korsningen; i dessa fall är ileo-cectomy indicerat .Resektion måste utföras för att undvika omfattande tarmresektion, därför rekommenderas en noggrann bedömning av CD:s lokalisering, tillsammans med en utvärdering av dess aktivitetsgrad … Hos dessa patienter kan laparoskopi erbjuda de fördelar som hänger samman med minimal invasivitet och, enligt vår erfarenhet, även göra det möjligt att utföra en tarmsparringsteknik. När mesenterisk tjocklek försvårar resektionen, gör exteriorisering genom en transversemini-laparotomi av den mobiliserade tarmen det möjligt att utföra både en vaskulär ligatur nära tarmväggen och en ileo-kolonikanastomos. Denna teknik kräver endast tre portar, precis som många andra kirurgiska ingrepp. I vår serie utfördes anastomosen på ett antiperistaltiskt sätt med en linjär mekanisk häftapparat (Touchstone LC 80) med 38 mm ”blå” patron. Endast i ett fall användes 45 mm ”grön” patron på grund av betydande och diffus tjocklek på hela tarmväggen på grund av ödem. Detta fall komplicerades av en måttlig blödning vid suturlinjen, vilket krävde operation. Kanske skulle vi även i detta fall ha använt 38 mm patronen. Dessa uppgifter liknar andra rapporter om perioperativa komplikationer vid CD. En nyligen genomförd metaanalys visar att andelen anastomoseläckage varierar mellan 0 och 7,1 % (4,8 % i vår serie) medan andra komplikationer, så kallade ”andra än anastomoseläckage”, kan uppgå till 10,4 % (9,5 % i vår studie, exklusive de två sårinfektionerna). I vår serie visade den patologiska rapporten från en patient som genomgick en reoperation på grund av ett anastomosläckage lokal aktivitet av Crohns sjukdom, som tyvärr inte uppmärksammades under operationen på grund av det akuta tillvägagångssättet, vilket inte gjorde det möjligt att göra en adekvat utvärdering av sjukdomens utbredning i tunntarmen. Efter en ytterligare resektion med re-anastomos försvann den septiska komplikationen och patienten gick hem vid 15:e POD.
Enligt vår erfarenhet minskar inte tarmutternalisering före resektion genom en minilaparotomi i höger flank fördelarna med laparoskopi och gör det möjligt att utföra en bättre tarmsparande teknik genom att förbinda kärlen för hand, mycket nära tarmväggen. I den internationella litteraturen finns det en utbredd enighet om att den laparoskopiska metoden minskar de perioperativa komplikationerna och antalet inskärningsbråck i jämförelse med öppen kirurgi. Dessutom garanterar en häftad anastomos från sida till sida ett lägre antal anastomosläckage.
En metaanalys som samlade data från 20 studier visade 2006 att laparoskopi är ett giltigt alternativ till öppen kirurgi. I denna artikel hade den laparoskopiska metoden längre operationstid, men när det gäller intraoperativ blödning och komplikationer var den laparoskopiska och den öppna gruppen ganska likvärdiga; dessutom var den postoperativa sjukhusvistelsen betydligt kortare i den laparoskopiska gruppen eftersom återhämtningen av tarmfunktionerna skedde tidigare. Dessa uppgifter stöds av flera andra rapporter som bekräftar att laparoskopisk resektion ger betydande fördelar när det gäller postoperativ återhämtning och kortare sjukhusvistelse. Laparoskopi bör vara den metod som väljs, särskilt hos unga patienter som troligen kommer att behöva genomgå andra kirurgiska ingrepp under sin livstid. Faktum är att den minskade bildningen av vidhäftningar på grund av färre tarmmanipulationer kan ge lättare framtida laparoskopiska ingrepp. Slutligen finns det goda bevis i litteraturen som talar för häftad anastomos från sida till sida när det gäller perioperativa komplikationer och återfall på lång sikt.

Tabell 1

×

Ålder (år)
Kön, n (%) Man Kvinna	12 (57.1%) 9 (42.9%)
Manheim Peritonitis Index Elective patients Conservative treatment + surgery Immediate surgery	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Elective patients Conservative treatment + surgery Immediate surgery	18 11 14
ASA Score, antal patienter 2 3 4	6 12 3

Tabell 1: Kliniska egenskaper hos studiepopulationen. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabell 1
Kliniska egenskaper hos studiepopulationen. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabell 2

×

.

Population	Antal (21)
Konvertering från laparoskopisk till öppen	4 (19.1%)
OR tid, medelvärde, minuter Alla patienter Laparoskopiska fall	154 147
Längd av resekterad tarm, medelvärde, cm
Operation, totalt antal patienter För blödning För anastomoseläckage	2 (9.5%) 1 1
Andra komplikationer Sårinfektion UTI Pneumoni
Längd av sjukhusvistelse, dagar Inga komplikationer Rapporterade patienter	6.8 14

Tabell 2: Resultat. OR: operationssal, UTI: urinvägsinfektion.

Tabell 2
Resultat. OR: operationssal, UTI: urinvägsinfektion.

Slutsats

Terminal ileum är den mest involverade kanalen vid Crohns sjukdom och dess obstruktion är en av de vanligaste komplikationerna. I detta scenario tycks laparoskopisk ileo-cectomy med staplad extracorporealside-to-side anastomos vara en enkel, reproducerbar och säker teknik, trots sjukdomens välkända fistuliserande karaktär.

1. Siassi M, Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Förändringar i den kirurgiska behandlingen av Crohns sjukdom under 33 år: en prospektiv longitudinell studie. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 319-324.
2. Radford-Smith GL. Vilken betydelse har blindtarmsoperation för IBD:s naturliga historia? Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: S72-S74.
3. Di Fede G, Bronte G, Rizzo S, Rolfo Cervetto C, Cococrullo G, Gulotta G, et al. Monoklonala antikroppar och antikroppsfragment: state of the art and future perspectives in the treatment of non hematological tumors. Expert Opin Biol Ther. 2011; 11: 1433-1445.
4. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimization of the treatment with immunosuppressants and biologics in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014; 20: 9675-9690.
5. Cappello M, Bravatà I, Cocorullo G, Cacciatore M, Florena AM. Splenic littoral cell hemangioendoteliom hos en patient med Crohns sjukdom som tidigare behandlats med immunomodulatorer och anti-TNF-medel: en sällsynt tumör kopplad till djup immunosuppression. American J Gastroenterol. 2011; 106: 1863-1865.
6. Podolsky DK. Inflammatorisk tarmsjukdom. N Engl J Med. 2002; 347: 417-429.
7. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Utveckling av ett aktivitetsindex för Crohns sjukdom. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterology. 1976; 70: 439-444.
8. Giaccaglia V, Antonelli Ms, Addario Chieco P, Cocorullo G, Cavallini M, Gulotta G. Technical characteristics can make the difference in a surgical linear stapler. Eller inte? J Surg Res Jul. 2015; 197: 101-106.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validering av WSES Sepsis Severity Score för patienter med komplicerade intraabdominella infektioner: en prospektiv multicenterstudie (WISS-studien). World J Emerg Surg. 2015; 10: 61.
10. Yamamoto T. Factors affecting recurrence after surgery for Crohn’s Disease. World J Gastroenterol. 2005; 11: 3971-3979.
11. Kala Z, Marek F, Válek VA, Bartušek D. . Vnitr Lek. 2013; 60: 617-623.
12. Seifarth C, Kreis ME, Grone J. Indikationer och specifika kirurgiska tekniker vid Crohns sjukdom. Viszeralmedizin. 2015; 31: 273-279.
13. Vettoretto N, Gazzola L, Giovanetti M. Emergency laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s acute obstruction. JSLS. 2013; 17: 499-542.
14. Nahon S, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, et al. Colonoscopy accurately predicts the anatomical severity of colonic Crohn’s disease attacks: correlation with findings from colectomy specimens. American J Gastroenterol. 2002; 97: 3102-3107.
15. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostisk noggrannhet och förslag till endoskopisk poängsättning. Gastroenterology. 1987; 92: 181-185.
16. Agrusa A, Romano G, Cucinella G, Cocorullo G, Bonventre S, Salamone G, et al. Laparoscopic three port and SILS cholecystectomy: a retrospective study. G Chir. 2013; 34: 249-253.
17. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Salamone G, Gulotta G. Three port colectomy: reduced port laparoscopy for general surgeons. En erfarenhet från ett enda center. Ann Ital Chir. 2016; 87: 350-355.
18. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s Disease: a metanalysis. Dig Dis Sci. 2014; 59: 1544-1551.
19. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV, Ott MC. Laparoscopic surgery for Crohn’s Disease: a metanalysjs of perioperative complications and long-term outcomes compared with open surgery. BMC Surg. 2013; 13: 14.
20. Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T, Ziprin P, et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn’s disease: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006; 20: 1036-1044.
21. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohn’s disease. J Visc Surg. 2013; 150: 389-393.
22. Basile G, Chiarenza S, Di Mari P, Leanza S, Boscarelli G, Buffone A. Crohns sjukdom hos äldre. Ann Ital Chir. 2006; 77: 247-251.