Läkemedelsbrist hotar patientsäkerheten

Sammanfattning och introduktion

Introduktion

Det är juli och det är inte bara den stigande temperaturen och luftfuktigheten som gör denna sommar till en sommar av missnöje. Vårdgivare känner också av värmen från ett alarmerande antal läkemedelsbrister av kritiskt viktiga läkemedel. Läkemedelsbrist kan äventyra eller fördröja viktig läkemedelsbehandling och leda till läkemedelsfel. Enligt rapporter som lämnats in till ISMP är vårdpersonal mer oroad än någonsin tidigare över hur frekventa läkemedelsbrister påverkar patientvården negativt och förbrukar en enorm mängd sjukhusresurser för att ta itu med det växande problemet.

Men läkemedelsbrist har länge varit ett problem inom sjukvården, men det antal som uppstått under de senaste månaderna saknar motstycke, särskilt när det gäller mediciner med hög användning, inklusive akutläkemedel, smärtstillande läkemedel och anestesimediciner. FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) och ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages) upprätthåller omfattande förteckningar över läkemedelsbrist. ASHP:s lista, som stöds av University of Utah Drug Information Service, är mer omfattande än FDA:s lista, som endast omfattar brist på medicinskt nödvändiga produkter med tanke på deras betydande inverkan på folkhälsan. En produkt anses vara medicinskt nödvändig om den används för att behandla eller förebygga en allvarlig sjukdom eller ett medicinskt tillstånd och det inte finns någon annan tillgänglig källa för produkten eller ett alternativt läkemedel som av medicinsk personal bedöms vara ett lämpligt substitut.

Frustrationen är stor när vårdgivare ofta får uppleva att lagren av viktiga läkemedel ofta tar slut, ofta utan förvarning, och sedan måste försöka hitta acceptabla och säkra alternativ. Men användningen av alternativa läkemedel, doseringsstyrkor eller doseringsformer kräver ofta andra överväganden när det gäller dosering, beredning och administrering, vilket bara gör vården ännu mer komplicerad. Detta ökar risken för allvarliga fel, särskilt när de läkemedel som det råder brist på är läkemedel med hög beredskap.

Hydromorfonbristen är ett utmärkt exempel. I enlighet med rekommendationerna i vår artikel om opioidsäkerhet (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp) bytte många organisationer från en ampull eller spruta med 2 mg/mL (1 mL) till en ampull eller spruta med 1 mg/mL (1 mL) för att begränsa risken för överdosering. På vissa sjukhus möttes bytet till en början av motstånd, men uthållighet ledde till framgång. Sedan blev ampullerna på 1 mg/mL (1 mL) otillgängliga, så sjukhusen bytte till en förfylld Carpuject-spruta på 1 mg/mL (1 mL). Nu finns Carpuject inte längre att tillgå och ampullerna på 1 mg/mL (1 mL) är fortfarande en bristvara. Den enda produkt som finns tillgänglig på vissa sjukhus är 2 mg/mL (1 mL) ampuller. Om användningen av HYDROmorphone är hög, skulle det vara svårt för apoteket att framställa 1 mg/mL sprutor från 2 mg/mL ampuller. Därför har dessa sjukhus återgått till 2 mg/mL-koncentrationen, där risken för fel är särskilt stor med tanke på att personalen har vant sig vid 1 mg/mL-styrkan. Nu är det brist på 2 mg/mL-ampuller, vilket kan göra det nödvändigt för sjukhusen att lagra 4 mg/mL- eller 10 mg/mL-styrkorna av HYDROmorphone. Risken för ett potentiellt dödligt fel under dessa omständigheter är oacceptabelt hög.

Propofolbristen är ett annat exempel på att man ber behandlare att snabbt vänja sig vid användningen av ett nytt läkemedel med hög beredskap, vilket ökar risken för ett fel. Propofol har använts utanför operationssalen i flera år, så många vårdpersonal är bekanta med dess effekter, dosering och administreringsrutiner. Propofol har faktiskt blivit det vanligaste läkemedlet i många protokoll för ingrepp. På vissa ställen måste de ingrepp som tidigare utfördes med propofol nu utföras med ett alternativt medel för sedering, vilket kan kräva andra förskrivningsparametrar, förberedelser, lagring, dosering, patientövervakning och återhämtning från dess effekter. Att kräva användning av ett okänt alternativt medel för sedering utsätter patienterna för en betydande risk att bli offer för ett skadligt läkemedelsfel.

Vårt nyhetsbrev av den 17 juni 2010 och ett nyligen utskickat meddelande till National Alert Network från ASHP och ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) beskrev en liknande oro över bristen på EPINEPHrine 1 mg/10 ml (0,1 mg/mL) förfyllda sprutor för akut användning. Både sjukhusens kodvagnar och akutsjukvårdens läkemedelslådor är fyllda med dessa sprutor för att behandla patienter i prehospitala situationer. Eftersom dessa sprutor inte längre är tillgängliga från den enda tillverkaren av denna produkt måste räddningspersonalen, när produkten tar slut, späda ut en koncentrerad form av läkemedlet innan det administreras. För det stora antalet patienter i slutenvården kommer dessa extra steg endast att orsaka mindre förseningar i administreringen av läkemedlet. Föreställ dig dock att en akutsjukvårdare tar hand om en patient som råkat ut för en bilolycka och som kastats från fordonet in i träd och buskar på en mörk slänt vid tvåtiden på natten. I stället för att bara ta en väl märkt spruta efter att ha startat en intravenös linje måste akutsjukvårdaren nu samla ihop olika komponenter – spruta, nål, utspädningsmedel, läkemedelsampull – för att förbereda injektionen. Tidigare har vi fått rapporter om vårdpersonal som misstolkat etiketterna på de små ampullerna med EPINEPHrine och förväxlat det med ePHEDrine, eller som felberäknat en dos utifrån förhållandet 1:1 000 eller 1:10 000, vilket ofta har lett till dödliga 10-faldiga överdoser.

Bedömligt nog tror vi att prognosen för läkemedelsbrist är dyster. Det finns inte mycket hjälp i sikte för att stoppa den snabba upptrappningen av bristen, till stor del på grund av att de förhållanden som leder till brist är varierande och FDA saknar de nödvändiga regleringsbefogenheterna för att proaktivt hantera potentiella brister. Det är inte alltid klart vad som orsakar läkemedelsbrist, eftersom läkemedelsföretagen inte är skyldiga att avslöja den bakomliggande orsaken eller meddela FDA om ett beslut att stoppa produktionen, såvida de inte är den enda leverantören av produkten och det är en medicinskt nödvändig produkt. Få tillverkare skickar brev till vårdgivare om orsaken till bristen och den förväntade varaktigheten, vilket är mycket frustrerande för vårdpersonalen. I de listor över läkemedelsbrist som upprätthålls på ASHP:s och FDA:s webbplatser försöker man ange orsaken till bristen i mycket allmänna termer.

Några av de vanligaste orsakerna till läkemedelsbrist är bl.a. följande:

• Otillgänglighet av bulk- och råmaterial som används för att tillverka läkemedel, varav 80 % kommer från länder utanför USA

• En fördröjning eller ett produktionsstopp som svar på en verkställighetsåtgärd från FDA avseende bristande efterlevnad av god tillverkningspraxis som identifierats vid en inspektion

• Frivillig återkallelse av ett läkemedel efter att tillverkaren har upptäckt ett problem med läkemedlet, t.ex. oavsiktlig bakterie- eller svampkontaminering

• Förändring av tillverkare eller produktformulering (t.ex.g., inhalatorer utan klorfluorkarboner) som försenar produktionen

• Företagets affärsbeslut att stoppa produktionen av ett läkemedel på grund av tillgången till generiska produkter, patent som löper ut, marknadens storlek, läkemedelsgodkännandestatus, krav på efterlevnad av regelverk, förväntad klinisk efterfrågan, och/eller omfördelning av resurser till andra produkter (FDA har inte befogenhet att kräva att ett företag fortsätter att tillverka en medicinskt nödvändig produkt)

• Företagssammanslagningar av tillverkare som inskränker produktlinjernas fokus, vilket leder till att vissa produkter upphör, eller flyttar produktionen av ett läkemedel till en ny anläggning, vilket orsakar produktionsförseningar

• Svaga rutiner för beställning av lager, lagerhållning före prishöjningar och hamstring orsakad av rykten om en förestående brist

• Oförväntade ökningar i efterfrågan på ett läkemedel när en ny indikation har godkänts, användningen ändras på grund av nya terapeutiska riktlinjer eller ett betydande sjukdomsutbrott inträffar

• Naturkatastrofer som berör tillverkningsanläggningar eller som leder till efterfrågan på vissa klasser av läkemedel för att behandla katastrofoffer.

FDA har också rapporterat en pågående trend med vissa äldre sterila injicerbara produkter som har lett till att färre företag tillverkar dessa kritiska produkter eftersom de inte är lika lönsamma som nyare medel. Vidare säger vissa läkemedelsföretag att de inte vill investera ytterligare resurser för att erhålla det nyligen krävda FDA-godkännandet för läkemedel som tidigare tillverkades enligt en grandfather-klausul utan uttryckligt FDA-godkännande. De få företag som fortsätter att tillverka dessa produkter använder sina produktionslinjer för flera olika produkter, så det är mycket svårt att planera produktionen av de äldre produkterna. Produktionslinjerna körs ofta med maximal kapacitet och kan vanligtvis inte öka sin kapacitet vid ökad efterfrågan. Om det uppstår minsta lilla försening eller tillverkningsproblem uppstår vanligtvis en brist. En annan faktor är de låga lagernivåerna i företagen. Brist uppstår mycket snabbt när tillverkningen av någon anledning stannar upp. Kapacitets- och lagerfrågorna hanteras av läkemedelsföretagen. FDA kan inte kräva att företagen ska öka kapaciteten eller hålla högre lagernivåer för att bidra till att förebygga bristsituationer. FDA kan dock underlätta godkännandet av nya tillverkare som är villiga att tillverka dessa äldre läkemedel, som är känsliga för brist.

Oavsett orsaken har läkemedelsbrist blivit ett viktigt problem för patientsäkerheten inom sjukvården idag. Situationens brådskande karaktär tyder på att det nuvarande tillvägagångssättet ”business as usual” är sorgligt otillräckligt i alla avseenden; denna fråga kräver ett katastrofliknande svar. ISMP och ASHP är intresserade av att tillsammans sammankalla ett offentligt möte och bjuda in viktiga intressenter som representerar FDA, läkemedelsindustrin, vårdpersonal, tillsynsmyndigheter och läkemedelssäkerhetsexperter för att utforska och formulera problemets omfattning och för att utveckla en plan för att minska förekomsten av läkemedelsbrist och bättre hantera den när den inträffar. Fortsatt passivitet i denna fråga kommer utan tvekan att resultera i mycket mer än en sommar av missnöje.