Kortsiktiga effekter och tidiga komplikationer av ballong-ockluderad retrograd transvenös obliteration för gastriska varicer

Abstract

De kortsiktiga effekterna av ballong-ockluderad retrograd transvenös obliteration (BRTO) för behandling av gastriska varicer utvärderades med hjälp av datortomografi (CT) och gastroskopi (GF). Försökspersonerna var 77 patienter som genomgick BRTO för att behandla gastriska varicer. BRTO:s kortsiktiga effekter undersöktes med avseende på ascites, pleurautgjutning, venös trombos och esofagusvaricer genom att jämföra fynden av CT och GF som utfördes inom en månad före och efter BRTO. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 960,1 dagar. Ascites och pleurautgjutning förvärrades efter BRTO hos 26 (33,8 %) respektive 31 (40,3 %) personer. En signifikant skillnad i exacerbation av ascites noterades hos patienter med hypoalbuminemi och hög Child-Pugh-poäng, och en signifikant skillnad i exacerbation av pleurautgjutning noterades hos patienter med hypoalbuminemi. Venös trombos noterades hos 7 patienter (9,1 %). Esofagusvaricer exacerberades hos 14 (21,2 %) av de 66 patienterna. Tvåårsöverlevnaden var 720 dagar, och signifikanta skillnader noterades i Child-Pugh-klassificering och samtidig förekomst av hepatocellulärt karcinom (HCC) vid multivariat analys av prognosrelaterade faktorer. Slutsats. Frekvenserna av exacerbation av ascites, pleurautgjutning och esofagusvaricer efter BRTO var höga men dessa kan inte vara relaterade till överlevnad.

1. Introduktion

Ballongockluserad retrograd transvenös obliteration (BRTO) är allmänt accepterad som en effektiv behandling av gastriska varicer . Skleroserande medel, dvs. etanolaminoleat (EO) och 50 % glukos, injiceras direkt i varicer via dräneringsvenerna, och samtidigt stoppas blodflödet i varicerna genom retrograd ballongocklusion. Med denna metod kan man uppnå en hög grad av framgång med BRTO (90 %) och en låg grad av återfall (10 %). BRTO har dock också en påtaglig inverkan på den portala hemodynamiken eftersom den ockluderar större portosystemiska shuntar och ökar det portala hepatiska blodflödet och det portala blodtrycket. I många rapporter har leverfunktionen visat sig förbättras genom en ökning av det portala hepatiska blodflödet , men BRTO kan också förvärra symtomen på portala hypertensiva förändringar, inklusive ascites, splenomegali och utveckling av portosystemiska kollateraler, och påverkan på andningsfunktionen och komplikation av venös trombos är oroväckande . Medan försämring av esofagusvaricer i sen tid eller på lång sikt genom BRTO har undersökts , har de kortsiktiga effekterna och komplikationerna efter BRTO hos patienter med portal hypertension hittills inte undersökts tillräckligt. I den här studien utvärderade vi retrospektivt de kortsiktiga effekterna och de tidiga komplikationerna av BRTO genom att utföra datortomografi (CT) och gastroskopi (GF) före och efter BRTO och extraherade prediktorerna för den kumulativa överlevnadsfrekvensen med hjälp av multivariat analys.

2. Metoder

2.1. Patienter

Av de patienter med levercirros och portal hypertensivitet med gastrorenal shunt genomgick 79 BRTO för att behandla gastriska varicer mellan oktober 2006 och juli 2011, och 77 av dem ingick i den här studien, efter att ha uteslutit 2 patienter som inte kunde följas efter BRTO (tabell 1). Denna studie godkändes av IRB på vårt sjukhus. Det fanns 51 manliga och 26 kvinnliga patienter (ålder: 14-90 år, medelålder: år). Akut BRTO utfördes inom 48 timmar efter tillfällig hemostas av gastrisk variceblödning med GF hos 15 patienter, profylaktisk BRTO för blödning utfördes hos 62 patienter med gastriska varicer. Bakgrundsleversjukdomen var viral levercirros hos 39 patienter, alkoholisk levercirros hos 26, icke-alkoholisk steatohepatit (NASH) hos 4, primär biliär cirros (PBC) hos 3, autoimmun hepatit (AIH) hos 2 och idiopatisk portal hypertension (IPH) hos 3. De genomsnittliga nivåerna av serumalbumin (Alb) och totalt bilirubin (T-bil), protrombintid (PT) och trombocytantal omedelbart före BRTO var (g/dL), (mg/dL), (%) respektive (104/μL). Child-Pugh-poängen var , och Child-Pugh-klassen var A hos 32 patienter, B hos 37 och C hos 8. Trettio patienter hade hepatocellulärt karcinom (HCC). När det gäller esofagusvaricer utfördes inte GF inom en vecka före BRTO hos 9 patienter och inom en månad efter BRTO hos 2 patienter. Exklusive dessa patienter ingick 66 patienter i utvärderingen.

2.2. BRTO-förfarande

Ett skriftligt informerat samtycke till BRTO inhämtades från alla patienter eller ansvariga familjemedlemmar. BRTO utfördes enligt vad som rapporterats tidigare . Med hjälp av Seldinger-metoden fördes en slida in via den högra femorala eller högra inre jugularvenen och en 5-6 Fr-kateter med en 10-30 mm ocklusionsballong fördes in i det dränerande kärlet som förgrenar sig från den vänstra njurvenen med hjälp av en styrtråd. Efter att ha fört in ballongen i det dränerande kärlet trycktes ballongen och retrograd venografi utfördes under ballongocklusion. När tunna kollaterala cirkulationer, det vill säga via de nedre freniska venerna och perikardiakala venerna, avbildades, genomgick dessa embolisering med en metallspiral med hjälp av en mikrokatheter. Under ballongocklusion injicerades 5 % EO (1 : 1 blandning av 10 % etanolaminoleat och iopamidolkontrastmedel) långsamt i varixen med jämna mellanrum under fluoroskopi. Samtidigt injicerades haptoglobin i median cubitalvenen. Katetern lämnades kvar i kärlet med ballongen uppblåst till följande dag och avlägsnades sedan efter bekräftelse av fullständig ocklusion av varixen under fluoroskopi. När ocklusionen var ofullständig upprepades injektionen av 5 % EO tills fullständig ocklusion uppnåddes. Den genomsnittliga volymen injicerad 5 % EO var mL. Injektionsvolymen av EO bestämdes utifrån den volym kontrastmedel som krävdes för att avbilda varixen, och den maximala volymen per dag fastställdes till 0,4 mL/Kg.

2,3. Bilder och analys

CT utfördes inom två veckor efter BRTO med hjälp av en av två MDCT-skannrar (multirow detector computed tomography) (Toshiba Medical Systems och GE healthcare). Bilderna togs i kraniocaudal riktning från hjärtats övre marginal till den nedre polen av den högra njuren i 5 mm skivor med 2,5-5 mm rekonstruktion. Nittio milliliter icke-joniskt kontrastmedel (Ultravist 300, Schering AG, Berlin, Tyskland) injicerades med 3 ml/sek med hjälp av en automatisk injektor. Bilder av den arteriella fasen och jämviktsfasen togs 35 respektive 120 sekunder efter intravenös injektion av kontrastmedlet. Vid vanlig datortomografi och vid avbildning av jämviktsfasen avbildades området över bäckenet. Preproceduell CT utfördes inom en vecka före BRTO.

De pre- och postproceduella datortomografierna jämfördes retrospektivt av två gastroenterologer som arbetade i konsensus med avseende på BRTO:s kortsiktiga effekter på följande förändringar; ascites, pleurautgjutning och venös trombos. När det gäller ascites och pleurautgjutning bedömdes nytt utseende och ökningar vid jämförelse av CT-bilderna som exacerbation. När det gäller venösa tromber betraktades de som nyligen uppstod i portal-, mjält- och vänster njurvener, med undantag för varicer, som positiva. När det gäller esofagusvaricer bedömdes nytt uppträdande på GF inom en månad efter BRTO, en ökning i form ( faktor) och uppträdande av rödfärgstecken (RC) som exacerbation. Preoperativ GF utfördes inom en vecka före BRTO.

Faktorer som påverkar ascites, pleurautgjutning och venös trombos efter BRTO undersöktes. Den kumulativa överlevnaden och faktorer som påverkar den kumulativa överlevnaden undersöktes också. Bland de faktorer som påverkar den kumulativa överlevnadsgraden undersöktes ålder 70 år, kön, akut BRTO, viral levercirros, serumalbuminnivå (g/dL), förhöjd totalbilirubinnivå (mg/dL), PT på 70 % eller högre, trombocytantal på 8,0 ( 104/μL) eller högre, Child-Pugh-klassificering, samsjuklighet med HCC, exacerbation av ascites och pleurautgjutning och förekomsten av venösa tromber. För blodprovsfynd användes de blodprovsfynd som erhållits dagen före eller dagen för BRTO. Betydelsen av skillnader i bakgrundsfaktorer analyserades med hjälp av parade -, Mann-Whitney- och -tester. För analys av överlevnad användes Kaplan-Meier-metoden och Log rank-testet, och när en signifikant skillnad observerades utfördes en multivariat analys med hjälp av Cox proportional hazards-modellen och hazardkvoten beräknades. värden på mindre än 0,05 ansågs indikera statisk signifikans.

3. Resultat

Tabell 2 visar resultaten av CT och GF efter BRTO. Ascites och pleurautgjutning förvärrades hos 26 (33,8 %) respektive 31 (40,3 %) av de 77 patienterna. Ascites fanns hos 11 patienter före BRTO och förbättrades hos en. Pleurautgjutning förvärrades på vänster sida hos 25 (80,7 %) av de 31 patienterna med exacerbation av pleurautgjutning. Ingen pleurautgjutning förekom före BRTO hos någon patient. Venös trombus noterades hos 7 patienter (9,1 %): portal trombus hos 3, mjältvenös trombus hos 2 och vänster njurvenös trombus hos 2. Exacerbation av esofagusvaricer förekom hos 14 (21,2 %) av de 66 patienterna. Bland de faktorer som förvärrade ascites noterades signifikanta skillnader hos patienter med hypoalbuminemi (), hyperbilirubinemi (), låg PT% () och hög Child-Pugh-poäng () (tabell 3). En signifikant skillnad i exacerbation av pleurautgjutning noterades endast hos patienterna med hypoalbuminemi () (tabell 4). Inga signifikanta skillnader noterades på grund av venös trombos för någon av faktorerna (tabell 5). Samtidig exacerbation av ascites och pleurautgjutning noterades hos 17 (22,1 %) av de 77 patienterna, och dessa faktorer var signifikant associerade (). Däremot noterades inget samband mellan exacerbation av ascites och venös trombos eller mellan exacerbation av pleurautgjutning och venös trombos. 1- och 2-årsöverlevnaden var 94,3 respektive 79,2 % (figur 1). När det gäller förhållandet mellan varje faktor och överlevnadsfrekvensen noterades signifikanta skillnader i Child-Pugh-klassificering och förekomst eller avsaknad av HCC ( och 0,0005, resp.,) (tabell 6). Vid multivariat analys var hazardkvoten 6,27 (95 % KI: 2,075-19,009) i Child-Pugh-klass B/C-gruppen och 3,0136 (95 % KI: 1,236-7,349) i gruppen med HCC-komplikationer, vilket visar att dessa var oberoende faktorer (tabell 7).

Figur 1

Kumulativ överlevnadsgrad för alla patienter efter BRTO.

4. Diskussion

Förekomsten av exacerbation av ascites efter BRTO har rapporterats vara låg (0-10 %) , men modaliteten och tidpunkten för utvärdering bland dessa rapporter varierar: exacerbation av ascites utvärderades mellan 24 timmar och 4 veckor efter BRTO, vilket varierar mellan olika inrättningar, och utvärderingen har inte standardiserats. I vår studie förvärrades och ökade ascites hos 33,8 % (26/77) inom en kort tid (2 veckor) efter BRTO. Cho et al. rapporterade också att ascites noterades på CT hos 82 % inom en vecka efter BRTO, vilket tyder på att frekvensen av ascitesexacerbation är hög omedelbart till 2 veckor efter BRTO. I tidigare rapporter om portal hemodynamik ökade det portala blodtrycket avsevärt omedelbart efter BRTO och minskade sedan långsamt till baslinjen 4 veckor efter BRTO. Hypoalbuminemi och en hög Child-Pugh-poäng extraherades som faktorer som var involverade i exacerbation av ascites och noterades hos patienter med avancerad levercirros. Baserat på dessa fynd antogs det att tillägget av tillfällig portal hypertension till dålig leverfunktion förvärrade ascites, men lämplig utvärdering kan vara svår när behandlingsresultatet utvärderas först flera månader efter BRTO på grund av den kombinerade utvecklingen av levercirrhos-associerad ascites. Å andra sidan förbättrades ascites efter BRTO hos en patient. En ökning av serumalbumin är en faktor som är relaterad till förbättring av ascites. Det har också rapporterats att ocklusion av shuntar genom BRTO ökade det portala blodflödet och resulterade i en förbättring av leverfunktionen på medellång till lång sikt . I allmänhet har dock albuminnivåerna rapporterats minska en månad efter BRTO och det är osannolikt att en förbättring av ascites inom två veckor efter BRTO, som observerades hos denna patient, skulle ha berott på en förbättring av albuminnivåerna i serum. Hos den här patienten var Child-Pugh-klassen C, vilket visar på dålig leverfunktion, och albuminnivåerna vid tidpunkterna för BRTO och ascitesutvärdering med CT var 2,1 (g/dL) respektive 2,0 (g/dL). Den mekanism som ligger till grund för BRTO:s påverkan på ascites är således komplex , och ytterligare belysning är nödvändig.

Den rapporterade förekomsten av pleurautgjutning efter BRTO ligger i intervallet 7-71 % av dessa patienter . I vår studie förvärrades pleurautgjutningen efter BRTO hos 40,3 % (31/77), och den var betydande hos patienterna med hypoalbuminemi. Arai et al. observerade en signifikant skillnad i den EO-dos som injicerades som ett skleroserande medel hos patienter hos vilka pleurautgjutning uppträdde tidigt efter BRTO, och drog slutsatsen att orsaken var lunginfarkt eller lungödem inducerat av EO genom vaskulära shuntar. När det gäller pleurautgjutning som uppträder efter behandling av esofagal varix föreslog Kayama et al. att den var relaterad till den använda EO-dosen, och Bacon et al. föreslog att orsaken var EO-inducerad inflammation av mediastinal pleura. Tyvärr upptäckte vi inget signifikant samband mellan EO-dosen och utvecklingen av pleurautgjutning (data visas inte, ), men incidensen av pleurautgjutning efter BRTO var hög. Dessutom var incidensen av enbart vänster pleurautgjutning hög (80,7 %) bland de patienter hos vilka pleurautgjutning noterades, vilket kan ha betydelse. Som tidigare rapporterats var en möjlig orsak till exacerbation av pleurautgjutning visserligen lunginfarkt och lungödem, men med tanke på att exacerbationen av pleurautgjutningen var unilateral, kan det också vara möjligt att huvudorsaken till exacerbationen av pleurautgjutningen var inflammation i pleura som orsakades av EO-inflöde i de vänstra inferiora freniska, perikardiska och innominata venerna och många anastomotiska grenar som är kontinuerliga till de gastrorenala shuntar som är fördelade runt diafragman. Dessutom noterades exacerbation av ascites och pleurautgjutning samtidigt hos 17 (22,1 %) av de 77 patienterna, och dessa var signifikant associerade. Dessutom var exacerbationen av pleurautgjutning signifikant hos patienter med hypoalbuminemi, vilket tyder på att det kan fungera som en exacerbationsfaktor för ascites, liksom pleurautgjutning. EO binder omedelbart albumin i blodet, vilket resulterar i dess inaktivering . Det är nödvändigt att ytterligare undersöka hur EO som skleroserande medel påverkar lungorna och hela kroppen när fritt EO kommer in i systemcirkulationen vid hypoalbuminemi.

Venösa tromber noterades hos 9,1 % (7/77) av patienterna, vilket tyder på att detta är en relativt vanlig komplikation. Inget orsakssamband mellan venös trombusbildning och leverfunktion, ascites eller pleurautgjutning noterades. Huvudorsaken till denna venösa trombos kan vara intravaskulär skada på grund av dåligt kateterförfarande eller försämring av vaskulärt endotel genom läckage av EO från det dränerande eller matande kärlet . Cho et al. rapporterade också att venös trombos noterades efter BRTO på CT hos 15 % (9/60), vilket visar att detta är en vanlig komplikation. Det har inte funnits några andra tidigare rapporter som har beskrivit venös trombos efter BRTO i detalj, och endast i den aktuella studien har man utvärderat förekomsten eller frånvaron av venös trombos med CT som en tidig komplikation, inom två veckor efter BRTO. Eftersom trombusen senare försvann hos 4 patienter som kunde följas, är det osannolikt att venös trombus som hade dykt upp tidigt efter BRTO var inblandad i den senare allvarliga komplikationen och överlevnaden, men den bör erkännas som en BRTO-associerad komplikation som uppträder med en relativt hög incidens.

Enligt tidigare rapporter kan exacerbation av kollaterala vener inträffa en eller flera månader efter BRTO. Miyamoto et al. rapporterade att förhöjt portaltryck omedelbart efter BRTO återgick till baslinjen inom fyra veckor tillsammans med utvecklingen av substitutiv kollateralcirkulation. I vår studie noterades exacerbation av esofagusvaricer på GF inom en månad efter BRTO hos 25,8 % (14/66), men ingen anmärkningsvärd exacerbation, dvs. från F0 till F2/3 eller från F1 till F3, noterades. Av de 14 fallen av exacerbation av esofagusvaricer på GF kunde endast ett fall bekräftas med CT. Cho et al. undersökte utseendet på kollaterala vener omedelbart efter BRTO med hjälp av CT och observerade inga nya kollaterala vener eller utveckling av befintliga kollaterala vener. Baserat på dessa fynd är det möjligt att påverkan av portalt blodtrycksförhöjning omedelbart efter BRTO på esofagusvaricer inte är tillräckligt betydande för att upptäckas som väggförtjockning på CT.

När faktorer som bidrar till att försämra prognosen, inklusive ascites, pleurautgjutning och venös trombos som observerats omedelbart efter BRTO, undersöktes genom multivariat analys med hjälp av Cox proportional hazard-modellen, rapporterades Child-Pugh-klasser utom A och komplikation av HCC som prognostiska faktorer. Detta resultat överensstämde med resultaten i tidigare rapporter .

Slutsatsen är att ascites, pleurautgjutning och esofagusvaricer kan förvärras inom en kort tid efter BRTO. Det föreslogs att ascites förvärrades av hypofunktion i levern och snabb utveckling av portal hypertension efter BRTO, och den direkta orsaken till exacerbationen av pleurautgjutningen var EO, som användes som ett skleroserande medel. Exacerbationerna av pleurautgjutning och ascites var dock associerade, och dessa kan ha berott på hypoalbuminemi, vilket ytterligare stöder att detaljerna i mekanismen fortfarande är oklara. Det föreslogs dock att ascites, pleurautgjutning och venös trombos, som uppträder tidigt efter BRTO, inte är prognosförstärkande faktorer.

Interessentkonflikter

Ingen potentiell intressekonflikt som är relevant för denna artikel rapporterades.