Kirurgiska överväganden vid hallux varus

Som vi alla vet, vid hallux varus, intar den första metatarsalen ett medialt avvikande läge och rör sig närmare kroppens mittlinje. Hallux varus är en deformitet i rent transversalplanet och är den vanligaste komplikationen vid hallux valgus-kirurgi.1 Den rapporterade incidensen varierar mellan 2 och 17 procent.2Medfödd hallux varus beror vanligtvis på bindvävssjukdomar (t.ex. Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom) eller är förknippad med Downs syndrom och neuromuskulära störningar (t.ex. cerebral pares).2Förvärvad hallux varus uppstår oftast efter en kirurgisk korrigering av en bolldeformitet, men kan också vara ett resultat av ett trauma där de laterala strukturerna är rubbade.1-3 Observera att tillståndets svårighetsgrad beror på deformitetens inneboende flexibilitet, den tid som förflutit från den första operationen, graden av muskulotendinös obalans, omfattningen av strukturell felställning och eventuella andra underliggande sjukdomar.2Om man tittar närmare på kirurgiskt framkallad hallux varus finns det en handfull faktorer som kan leda till deformiteten. Dessa faktorer är bl.a. följande:1,2 – överlappning av den mediala ledkapselvävnaden,- medial förskjutning av tibias sesamoid,- överdragning av muskeln abductor hallucis mot en försvagad eller avsaknad adductor hallucis/ligamentstruktur;- överkorrigering på grund av osteotomi eller ett förband efter operation;- överdriven resektion av den mediala framskjutande delen (även kallad stakning av metatarsalhuvudet); och/eller- avlägsnande av den fibulära sesamoiden (McBride-förfarandet) var ursprungligen den vanligaste orsaken.1,2Dessa etiologiska faktorer är inte alltid uppenbara intraoperativt. Man bör vidta åtgärder under det korrigerande bålförfarandet för att minska risken för hallux varus, men tyvärr finns det ingen specifik mätning för att veta om man framgångsrikt har undvikit en hallux varus-deformitet.

Vad du bör veta om behandling

Typen av behandling beror på deformitetens svårighetsgrad och om det är en fast eller flexibel deformitet.4 Med tanke på att man inte kan reducera en fast deformitet genom passiv manipulation kan kirurgerna bäst korrigera deformiteten genom åtgärder på mjukvävnads- och benområdet. En flexibel deformitet är mottaglig för passiv reducering och kirurgerna korrigerar den ofta enbart med hjälp av mjukvävnadsåtgärder. En mild form av hallux varus med 7 till 10 graders avvikelse är vanligtvis flexibel och smärtfri och behöver vanligtvis inga korrigerande åtgärder.3 Svårare former kan kräva allt från mjukdelssläpp till omvänd osteotomi. Mjukvävnadsrelease. Om kirurger av misstag överspänner de mediala kapselstrukturerna kan allt som behövs vara att släppa dessa vävnader och göra en mer lös approximation. senöverföringar. Det finns flera sätt att utföra detta med flera möjliga senstrukturer. Målet med senöverföringen är att flytta senan till ett område som ger motsatt effekt och minskar hallux varus. Det finns flera olika typer av senöverföringar: – Överföring av Abductor hallucis senan. Den idealiska deformationen för användning av denna typ av överföring är en deformitet där det finns liten eller ingen metatarsal deformitet och den mediala avvikelsen av hallux är mindre än 30 grader.4 Man överför senan till den laterala aspekten av basen av det proximala falanget för att dra tån till neutral eller lätt abduktion.- Extensor hallucis longus-överföring. Tanken med denna överföring är att styra extensor hallucis longus, som är en viktig deformationskraft, till den laterala sidan av tån.1,5 Ett nödvändigt kompletterande förfarande vid denna överföring är att säkra hallux interfalangealleden för att förhindra en deformitet av hammartå-typ. Man kan antingen ta hela senan eller halva senan. Detta förfarande är effektivt hos 80 procent av patienterna.1,5 – Extensor hallucis brevis-överföring. Skillnaden mellan denna överföring och extensor hallucis longus är att denna fungerar mer som en statisk begränsning från deformationsstyrkorna medan extensor hallucis longus är mer av en dynamisk begränsning.6 I en studie av Myerson minskade användningen av extensor hallucis brevis också den styvhet vid metatarsophalangealleden som vanligen uppkommer vid extensor hallucis brevis-överföring.6 Osseösa ingrepp. Tanken bakom alla typer av benarbeten är att göra dina snitt på motsatt sätt som du gjorde vid den ursprungliga operationen. Det finns flera sätt att göra detta. Huvudpoängen är att osteotomier krävs för en rigid varusdeformitet.

I slutsats

Det finns inget sätt att helt undvika hallux varus. Även om vi kan utföra en korrigerande bålkirurgi och stegen/tipsen för att minska risken för en varusdeformitet bör vi varna patienterna för att, precis som i livet, ingenting är absolut. Att diagnostisera en hallux varus tidigt är av största vikt för att minimera den typ av korrigering som behövs. Referenser1. Thordarson D. Foot and Ankle, andra upplagan. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (red.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, first edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (red.) Surgery of the Foot and Ankle, volym 1, åttonde upplagan. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: korrigering med abductor hallucis tendon transfer och suture button construct insertion. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus-överföring för hallux varus-deformitet. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Resultat av korrigering av hallux varus med hjälp av extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.