Kardiorespiratorisk kondition, motion och blodtryck

Resultat från väl utformade stora epidemiologiska studier och olika populationer stödjer ett robust, omvänt och oberoende samband mellan fysisk aktivitet, kardiorespiratorisk kondition och kardiovaskulär och allmän dödlighetsrisk. Sambandet är oberoende av ålder, ras, kön, dokumenterad kardiovaskulär sjukdom eller komorbiditeter, inklusive hypertoni.1,2 Vid prehypertoni och hypertoni uppvisar kardiorespiratorisk kondition förebyggande, prognostiska och terapeutiska egenskaper.1-4 Lämpliga livsstilsinterventioner, inklusive ökad fysisk aktivitet utformad för att förbättra den kardiorespiratoriska konditionen, rekommenderas därför i Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8) och i de senaste riktlinjerna från European Society of Hypertension/European Society of Hypertension of Cardiology som inledande behandling för att förebygga, behandla och kontrollera hypertoni.5,6 I denna översikt presenteras bevis för de förebyggande, prognostiska och terapeutiska aspekterna av motion och individens kondition på blodtrycket.

Preventiva aspekter av kondition på blodtrycket

Den åldersrelaterade progressiva ökningen av blodtrycket åtföljs av en stegvis ökning av den kardiovaskulära risken, som är uppenbar bortom blodtrycksnivåer på 115/75 mm Hg.7 Det finns belägg för att denna ökning av blodtrycket föregås av arteriell stelhet, en viktig och oberoende faktor som bidrar till hypertoni.8-12 I viss mån är den åldersrelaterade ökningen av arteriell stelhet och blodtryck oundviklig (biologiskt åldrande). En betydande del av den uttalade ökning som observerats i industrialiserade samhällen är dock patologisk och mer sannolikt en följd av en livsstil som kännetecknas av fett- och saltrik kost och fysisk inaktivitet än ett oundvikligt resultat av åldrandet13 .-19 Urbefolkningar som lever med en relativt traditionell jägar-samlarlivsstil uppvisar endast en blygsam och betydligt lägre ökning av arteriell stelhet och blodtryck jämfört med individer som lever i västerländska miljöer.14,15 Dessutom förbättras den vaskulära hälsan av vanemässig fysisk aktivitet och träningsinterventionsprogram som genomförs i västerländska befolkningar16-19 och försämras av inaktivitet och sängvila.18,19 Den träningsinducerade ökningen av skjuvspänningen tycks utgöra den fysiologiska stimulansen för de anpassningar i endotelfunktionen och den vaskulära remodellering som observeras efter träning hos friska personer.20

Prehypertoni, definierat som systoliskt blodtryck på 120-139 mm Hg eller diastoliskt blodtryck på 80-89 mm Hg,21 är ofta en föregångare till hypertoni.22 De ovannämnda resultaten tyder på att kardiorespiratorisk kondition kan dämpa hastigheten på utvecklingen från prehypertoni till hypertoni. Detta koncept undersöktes hos 2303 förhypertensiva, medelålders, manliga veteraner som följdes i 9,2 år. Högre kardiorespiratorisk kondition, som avspeglas av högsta metaboliska ekvivalenter (MET; 1 MET = 3,5 ml syreförbrukning per kg kroppsvikt per minut), uppnådd under ett standardiserat motionstest, var omvänt associerad med hastigheten för utveckling till hypertoni. Jämfört med individer med den högsta träningskapaciteten (>10 MET) var den multivariat justerade risken för att utveckla hypertoni 36 % högre för dem med en träningskapacitet på 8,6 till 10 MET, 66 % för dem med 6,6 till 8,5 MET och 72 % högre för individer som uppnådde ≤6,5 MET23. Liknande resultat har rapporterats av andra,24 och en nyligen genomförd metaanalys av 13 prospektiva kohortstudier bekräftade ett omvänt dos-responssamband mellan nivåer av fysisk aktivitet på fritiden och risken för att utveckla hypertoni.3

Dessa studier13-19 ger sammantaget stöd för att de åldersrelaterade smygande ökningarna av arteriell stelhet, systoliskt blodtryck och hypertoni inte är helt oundvikliga och att ökad fysisk aktivitet eller en fysiskt aktiv livsstil som leder till ökad kardiorespiratorisk kondition kan dämpa och till och med vända processen.18,20

Prognostiska aspekter av ansträngningsblodtryck

Fysiologisk höjning av blodtrycket sker vid akut träning.1 Hos vissa individer stiger dock det systoliska blodtrycket oproportionerligt i förhållande till arbetsbelastningen. Denna oproportionerliga BP-höjning är negativt förknippad med skador på slutorganen.25 I vår studie av 790 medelålders, prehypertensiva individer var t.ex. det systoliska BP vid ansträngning vid en arbetsbelastning på ≈5 METs den starkaste prediktoren för vänsterkammarhypertrofi (LVH).25 Ett systoliskt BP ≥150 mm Hg var tröskelvärdet för LVH. Individer som uppnådde ett systoliskt blodtryck ≥150 mm Hg hade signifikant större hjärtväggstjocklek, index för vänster ventrikelmassa (LVM) (figur 1) och lägre träningskapacitet jämfört med personer med systoliskt blodtryck <150 mm Hg. Dessutom ökade risken för LVH 4 gånger för varje 10 mm Hg stegvis ökning av systoliskt blodtryck >150 mm Hg. Viloblodtrycket i de två grupperna (systoliskt blodtryck ≥150 mm Hg och <150 mm Hg) var likartat. Dessa resultat tyder på att BP-svaret på träning kan användas för att identifiera individer med risk för LVH.

Exercise Blood Pressure, Fitness Status, and Clinical Significance

Den överdrivna ökningen av blodtrycket under träning kan moduleras av individens konditionsstatus. Det systoliska blodtrycket hos personer med god kondition vid ≈5 METs25och det ambulatoriska blodtrycket26 var signifikant lägre jämfört med blodtrycket hos personer med låg kondition. I en randomiserad kontrollerad studie av hypertensiva individer som genomförde 16 veckors aerob träning var det systoliska BP <27 och <32 mm Hg från värdena före träningen vid absoluta arbetsbelastningar på 3 respektive 5 METs.27

Det finns också belägg för att BP-svaret vid träning eller fysisk ansträngning kan modulera vänsterkammarens struktur. I den tidigare nämnda studien av prehypertensiva individer25 var sambandet mellan träningskapacitet och LVM-index starkt och omvänt. Risken för LVH var 42 % lägre för varje ökning av träningskapaciteten med 1 MET. När kohorten stratifierades utifrån kardiorespiratorisk kondition uppvisade de minst vältränade individerna högre systoliskt blodtryck och LVM-index vid ansträngning än de måttligt och vältränade (figur 2). Dessutom var ansträngnings-BP vid en arbetsbelastning på ≈5 MET den starkaste prediktoren för LVM, medan viloblodtryck var en betydligt svagare prediktor. Studier av träningsinterventioner har också rapporterat betydande minskningar av LVM-index hos äldre personer med hypertoni i stadium 1 och 2.27-30

Sammantaget tyder dessa resultat på att (1) tränings-BP vid arbetsbelastningar på ≈3 till 5 METs återspeglar BP under dagliga aktiviteter; (2) ett onormalt BP-svar vid dessa relativt låga arbetsbelastningar (3-5 METs) ger impulsen för ökningar av LVM och progression till LVH; (3) det överdrivna BP-svaret dämpas av regelbundet utförda övningar med måttlig intensitet eller ökad fysisk aktivitet; och (4) det lägre dagliga BP leder till LVM-regression. Dessa antaganden är dock baserade på prospektiva epidemiologiska data,25,26 och interventionella träningsstudier behövs för att styrka dessa resultat.

Den kliniska betydelsen och folkhälsoeffekten av sambandet mellan systoliskt blodtryck vid träning och LVM är tvåfaldig. För det första kan ansträngnings-BP vara en markör för nuvarande och framtida LVH och hypertoni. För det andra tyder det lägre ansträngnings-BP och LVM-indexet i samband med högre kondition på att utvecklingen mot hypertoni och LVH kan dämpas av ökad konditionsstatus. Träningsprogram som är utformade för att förbättra konditionen kan således användas för att dämpa den progressiva ökningen av arteriell stelhet, blodtryck och LVH.

Therapeutiska aspekter av kardiorespiratorisk kondition

Konsensus i metaanalyser och flera översikter är att strukturerade aeroba träningsprogram eller ökad fysisk aktivitet med måttlig intensitet och adekvat volym resulterar i en oberoende sänkning av ≈4 till 10 mm Hg i systoliskt och 3 till 8 mm Hg i diastoliskt blodtryck för personer med hypertoni i stadium 1, oberoende av ålder eller kön.1,3,31-33 Relativt lite är känt om effekterna av träning hos personer med hypertoni i stadium 2 eller personer med resistent hypertoni. Vi noterade en signifikant sänkning av blodtrycket hos manliga veteraner med hypertoni i stadium 2 och LVH efter 16 veckors aerob träning med måttlig intensitet. Efter 32 veckor var blodtryckssänkningen mer uttalad även efter en 33-procentig minskning av den blodtryckssänkande medicineringen i träningsgruppen, medan blodtrycket i gruppen utan träning ökade avsevärt.28 Vi noterade också en signifikant minskning av hjärtväggens tjocklek och LVM, som liknar den som observerats med de flesta blodtryckssänkande mediciner.34 Detta fynd saknar motstycke och är kliniskt betydelsefullt, eftersom LVH anses vara en oberoende riskfaktor för dödlighet.35

Samma resultat observerades hos personer med resistent hypertoni, definierat som ett blodtryck som förblir över målet trots samtidig användning av tre blodtryckssänkande medel av olika klasser, varav ett är ett diuretikum.36 I den här studien var måttlig motion effektiv för att signifikant sänka det ambulatoriska 24-timmars-BP.37 Minskningen liknade den som rapporterats i tidigare studier hos personer med mild till måttlig hypertoni.1,3,31-33

Nästan all information om motion och BP härrör från aeroba övningar. Den information som finns tillgänglig om effekterna av motståndsträning eller styrketräning på viloblodtryck är begränsad, motstridig och tyder på att motståndsträning är mindre effektiv än aerob träning1,3,31,32 när det gäller att sänka viloblodtrycket.38,39 Orsakerna till detta är inte kända. Studier av motståndsträning stöder dock inte konsekvent förbättringar av systemisk vaskulär resistans, endotelberoende vasodilatation och arteriell följsamhet, mekanismer som misstänks förmedla de hypotensiva effekterna av aerob träning.33 Därför rekommenderas att motståndsträning kan fungera som ett komplement till ett aerobtbaserat träningsprogram för att sänka blodtrycket31,32 och att den kan implementeras som en del av ett komplett träningsprogram.40,41

Träningskapacitet och dödlighetsrisk hos hypertensiva och prehypertensiva individer

Resultat från stora och välkontrollerade epidemiologiska studier stöder ett omvänt, oberoende och graderat samband mellan träningskapacitet och dödlighetsrisk hos prehypertensiva och hypertensiva individer.42-45 Till exempel, i en kohort av 4631 hypertoniska veteraner med flera kardiovaskulära riskfaktorer, som framgångsrikt genomförde en graderad träning, var testmortalitetsrisken 13 % lägre för varje ökning av träningskapaciteten med 1 MET.43 Jämfört med de minst vältränade individerna (träningskapacitet ≤5 METs) var mortalitetsrisken 34 % lägre för dem som befann sig i nästa konditionskategori (5,1-7,0 METs) och sjönk successivt till över 70 % för individer med högsta träningskapaciteten (>10 METs). När förekomsten eller avsaknaden av ytterligare riskfaktorer inom konditionskategorierna (minst till mest lämpade) beaktades hade de minst lämpade individerna (≤5 METs) med ytterligare riskfaktorer en 47 % högre dödlighetsrisk än de som inte hade några riskfaktorer. Denna ökade risk eliminerades i nästa konditionskategori (5,1-7,0 METs) och minskade till ≈≥50 % hos dem med en träningskapacitet >7,0 METs, oavsett status för kardiovaskulära riskfaktorer.

Samspelet mellan träningskapacitet, kroppsmasseindex och mortalitetsrisk utvärderades också hos hypertoniska veteraner. Progressivt lägre dödlighet med ökad träningskapacitet observerades inom varje kroppsmasseindexkategori. Minskningen av dödlighetsrisken varierade från ≈40 % hos dem med en träningskapacitet på 5,1 till 7,5 METs till 70 % hos dem med >7,5 METs.44

För att utforska sambandet mellan kondition-fetthet och dödlighetsrisk ytterligare, jämförde vi normalviktiga-låg-fittiga individer med överviktiga eller feta, men vältränade individer. Dödlighetsrisken var 47 % och 60 % lägre för de överviktiga-moderat-fina respektive överviktiga-högt-fina individerna. På samma sätt var risken 55 % lägre för personer med måttligt vältränad fetma och 78 % lägre för personer med högt vältränad fetma. Dessa resultat tyder på att det är mer fördelaktigt att vara vältränad och ha övervikt eller fetma än att vara normalviktig och otränad. Dessutom verkar det som om överviktiga personer med högt blodtryck kan gynnas minst lika mycket (om inte mer) av konditionsträning som deras överviktiga eller normalviktiga motsvarigheter.44

Slutligt noterades liknande tendenser i sambandet mellan kondition och dödlighetsrisk hos 4478 personer med förhöjt blodtryck och personer med högt normalt blodtryck (130-139/85-89 mm Hg), oberoende av riskfaktorer.45,46 Den mest uttalade riskminskningen (40 %) observerades hos personer med låg kondition (högsta MET-nivå 6,1-8,0) jämfört med de minst konditionsstarka (högsta MET-nivå ≤6,0), vilket tyder på att relativt låga nivåer av kardiorespiratorisk kondition är nödvändiga för att få träningsrelaterade hälsofördelar. Riskminskningen var successivt större hos personer med måttlig kondition (58 %) och hög kondition (73 %). Trenderna var likartade, men mer uttalade bland yngre än äldre individer. För varje ökning av träningskapaciteten med 1 MET var den justerade risken 18 % lägre för personer ≤60 år och 12 % för personer >60 år.

Sammanfattningsvis finns det starka bevis för att regelbundet utförd träning eller en kronisk ökning av fysisk aktivitet som leder till ökad kardiorespiratorisk kondition dämpar den åldersrelaterade progressiva ökningen av blodtrycket och förebygger hypertoni. Hos personer med högt blodtryck sänker vanemässig fysisk aktivitet blodtrycket och risken för dödlighet, oberoende av andra riskfaktorer. Slutligen finns det vissa belägg för att ökad kardiorespiratorisk kondition dämpar dygnets blodtryck och blodtryckssvaret vid motion eller fysisk ansträngning, vilket minskar risken för LVH. Dos-responssambandet mellan ökad kardiorespiratorisk kondition, blodtryck och minskad dödlighetsrisk stöder förekomsten av en eller flera kausala mekanismer. Mekanismen eller mekanismerna är dock inte väl förstådda. Det är troligt att de gynnsamma effekter som kardiorespiratorisk kondition, motion och fysisk aktivitet har på flera biologiska system och traditionella riskfaktorer1 sannolikt delar på äran.

Fotnoter