Isolerad första revbensfraktur hos idrottare | British Journal of Sports Medicine

DISKUSSION OCH LITTERATURÖVERSIKT

Frakturer i det första revbenet har rapporterats förekomma till följd av: (a) direkt externt trauma1-9 – till exempel en spark direkt mot revbenet, b) indirekt trauma1,3,6,7,10-13 – till exempel fall på en utsträckt arm, hyperabduktion av armen, slag mot axeln, c) trötthet, stressfrakturer2,3,6,13-24 eller våldsamma muskelsammandragningar3,13,14,21,23,25 .-27 Frakturer på det första revbenet kan vara isolerade eller förekomma i samband med andra revbensfrakturer1,2,4-6,8,9,21 och är vanligen lokaliserade i ett anatomiskt svagt område (en grund fördjupning för arteria subclavia).11,13,17,26,28

Alla andra revben skiljer sig från det första revbenet eftersom det ligger djupt placerat och skyddas på alla sidor av axelbältet och av den regionala muskulaturen. En isolerad fraktur på det första revbenet är sällan resultatet av direkt yttre våld. Om detta är orsaken finns det ofta andra associerade frakturer (nyckelbenet, skulderbladet) och stor oro för att det kan finnas associerade skador på de subklaviära kärlen, plexus brachialis eller pleura.2,29 Den första rapporterade isolerade frakturen på det första revbenet berodde på upprepade sparkar under ett slagsmål och ledde snabbt till döden på grund av den associerade rupturen av de subklaviära kärlen.5

Det första revbenet är akut böjt, vanligen det kortaste revbenet, och det är brett och platt.30 Det lutar snett nedåt och framåt till dess sternala ände och omsluter en båge på 180°. Den övre ytan av det tillplattade skaftet genomkorsas snett av två grunda rännor, för venus subclavia och arteria subclavia, som skiljs åt av en svag kam som slutar vid den inre gränsen vanligtvis som ett litet, spetsigt utsprång, scalene tubercle, för infästning av muskeln scalenus medius. Framför scalene-musklerna tjänar det första revbenet som fäste för serratus anterior, muskeln subclavius och det costoklavikulära ligamentet. Interkostalmusklerna är fästa vid den konvexa ytterkanten av det första revbenet längs större delen av dess längd.

Strukturer som immobiliserar eller ger kaudala drag är serratus anterior, interkostalmusklerna, subclaviusmuskeln, subclavius artär och ven subclavius samt plexus brachialis. Det har föreslagits att en plötslig kraftig sammandragning av scalene-muskeln kan bryta revbenet vid dess tunnaste segment.2,11,13-15,23,25-27,31 Detta kan inträffa när huvudet kastas bakåt eller i sidled. Tunga lyft, där drag på armen är förknippat med plötslig och kraftig sammandragning av scalenus anterior, kan leda till fraktur.2,14,26,27 Muskeldragning kan vara orsaken i rapporterade fall av akuta frakturer efter att ha hostat, nystat, spelat tennis eller kastat baseboll.6,14,20,22,23,25 Det finns en distinktion mellan en enskild akut händelse och upprepade påfrestningar som resulterar i frakturer på benet.15,21 Upprepade kränkningar kan leda till stress- eller utmattningsfrakturer.

I fall av revbensfrakturer hos barn, särskilt första revbensfraktur, måste barnmisshandel övervägas.32 Möjliga mekanismer för första revbensfrakturer är bland annat slagkraft, tryckkraft och skakningar eller akut axiell belastning (slamming), som orsakar indirekta frakturer.

Många första revbensfrakturer upptäcks oavsiktligt vid rutinmässiga screeningröntgenundersökningar av bröstkorgen hos militärer. Alderson,14 i en serie av 75 000 rutinmässiga konsekutiva röntgenbilder av militärer, fann 73 fall av frakturer på det första revbenet. Etter33 upptäckte 31 anomalier i det första revbenet bland 40 000 på varandra följande röntgenbilder av bröstkorgen. Bowie och Jacobson34 rapporterade 17 fall av frakturer i första revbenet av 62 782 röntgenologiska bröstundersökningar.

De flesta patienter med frakturer i första revbenet har smärta. Enligt litteraturen, liksom i vårt fall, är smärtan vanligen lokaliserad under skulderbladet och axeln eller bakom nyckelbenet.2,14,17,19,20,22,25,27 Detta symtom kan vara kliniskt vilseledande och väcka oro för axelpatologi. Smärtan kan också vara lokaliserad i övre delen av bröstet eller i nacken.6,25-28 Smärtan kan vara akut eller öka under flera dagar.13,27 I vissa fall har det rapporterats pleuritisk bröstsmärta.13,20 Smärta noteras vid rörelse av axeln, särskilt vid uppenbar abduktion större än 90°.13,27 Svaghet i övre extremiteten27 och ibland smärta eller parestesier som strålar ner i armen har också beskrivits.2,13,25,28

Första revbensfrakturen visualiseras normalt på röntgenbilder av bröstkorgen och på röntgenbilder av bröstkorgsribborna som en enkel linjär spricka. Frakturen kan likna non-union eller pseudoartros om den har funnits en tid14,19,21,27 eller som kallusbildning, som i vårt fall. När kallusbildning syns på röntgenbilder och patientens anamnes är oklar, är det motiverat att göra en datortomografiundersökning av området och en radionuklidundersökning av benet med 99mTc-DMP.

Förtida komplikationer till följd av första revbensfrakturer, såsom ruptur av lungspetsen, pneumothorax, emfysem, pleuris, aneurysm i aortabågen, fistel i luftstrupen och matstrupen, skada på plexus branchialis, Horners syndrom, ruptur av arteria subclavia och abscessbildning ovanför eller nedanför nyckelbenet har rapporterats.1,2,4,6,7,9,11,35 Angiografi är motiverat hos många patienter när vissa kriterier är uppfyllda – till exempel vid multipla trauman med en pulslös extremitet.1,4,7,9 Specifika indikationer för arteriografi av arteria subclavia och aortabågen hos patienter med första revbensfraktur efter trauma är bland annat vidgat mediastinum på lungröntgen, pulsunderskott i armen, posteriort förskjuten första revbensfraktur, fraktur av subclavia groove framifrån, plexus brachialis-skada och expanderande hematom.36 Vid en isolerad första revbensfraktur som orsakats av stress eller muskeldragning är det dock sällan indicerat.1,7,9 Senkomplikationer som Horners syndrom, thorakalt utloppssyndrom och icke-union eller pseudoartros i revbenet har rapporterats, men de är mycket sällsynta.6,9,15,37,38 Två förklaringar har föreslagits för pseudoartros som uppträder utan anamnes på trauma.3,19,27,33,34 För det första, i vissa medfödda defekter av förbening är marginalerna i anslutning till defekten släta och uppvisar ingen kallusbildning eller läkningspotential. För det andra kan förvärvade frakturer uppvisa skleros i revbenet intill defekten och ineffektiv kallusbildning.

Behandlingen av isolerade första revbensfrakturer, utan komplikationer, är mild analgesi och vila tills symtomen försvinner.2,17,20,25,27,28 Om komplikationer föreligger måste var och en av dem behandlas i enlighet med detta. Icke-union av första revbensfrakturer har rapporterats som asymtomatiska, utan att någon ytterligare behandling är nödvändig.17,19,27,33 Om en ihållande symtomatisk icke-union uppstår, föreslår Curran och Kelly17 att om kirurgi är nödvändig, kan det krävas excision av revbensändarna vid frakturstället för att dekomprimera det neurovaskulära knippet. Proffer et al39 föreslår transaxillär resektion av 90 % eller mer av det första revbenet.