Articles /

Hypotesorienterad algoritm för kliniker II (HOAC II)

Introduktion

Hypotesorienterad algoritm för kliniker (HOAC) – en metod för utvärdering och behandlingsplanering – publicerades första gången 1986. År 2003 uppdaterades algoritmen för att vara kompatibel med dagens fysioterapipraktik. Uppdateringen kallades Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II erbjuder en konceptuell, patientcentrerad ram som fysioterapeuter kan använda vid behandling av alla typer av patienter. Den behandlar de fem delarna av patienthantering: undersökning, utvärdering, diagnos, prognos och intervention. Viktigt för modern fysioterapi, HOAC II ger ett sätt att engagera sig i evidensbaserad praktik och att skilja mellan de typer av evidens och vetenskap som används

Kliniskt resonemang med hjälp av HOAC

En stor del av språket för det kliniska resonemanget som används nedan har modifierats från Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Utvärdering

Pathobiologiska mekanismer

  • Mekanismer som rör vävnader – skadade vävnader, typ av skada, stadium av läkningmekanismer som rör smärta – inflöde (nociceptiv, neurogen), bearbetning (centralt, kognitivt), utflöde (motoriskt, sympatiskt).

Dysfunktion/försämring

Kliniska manifestationer av patobiologiska processer, dessa är patientens huvudsakliga problem vid denna tidpunkt.

  • dysfunktion – allmän fysisk dysfunktion som beskrivs av patienten, t.ex. begränsningar i aktivitet
    begränsning i deltagande

    • nedsättning – specifika nedsättningar i kroppsfunktioner och strukturer som identifieras vid undersökning.

Patho-anatomisk hypotes

Den faktiska anatomiska platsen för de pathobiologiska mekanismerna. Vilken diskret anatomisk struktur som genererar det primära klagomålet.

Tillfälliga faktorer

Alla faktorer som har att göra med predisposition, utveckling och upprätthållande av problemet

  • Fysisk – tidigare skada, involvering av nervrötter, smärta som framkallas av flera rörelser i bålen, nedsatt muskelkontroll, nedsatt fysisk kondition

    • biomekanisk psykosocial – gula flaggor avgör en patients potential att gå vidare till kronisk sjukdom.

  • Miljö – ergonomi, stress,
  • emotionella
  • beteendemässiga
  • beteendemässiga
  • näringsmässiga
  • kulturella

Biomekaniska bidrag

Det finns 3 primära krafter som den mänskliga kroppen måste avleda. Den biomekaniska karaktären av tillståndet hjälper klinikern att avgöra vilken av dessa krafter som kan vara den främsta bidragande orsaken till patientens symtom. Till exempel: Spänningsöverbelastning kan vara den primära biomekaniska naturen hos en patient som drabbas av patellar tendinit.

  • Kompression
  • Spänning
  • Skjuvning
Skademekanism (fysisk)

Biomekaniskt medierade skador bör kategoriseras enligt orsaken till deras symtom på följande sätt:

  1. Mikrotraumatiskt
  2. Makrotraumatiskt
  3. Mikrotraumatiskt och mikrotraumatiskt

Centralt medierade (centrala nervsystemet) bidrag

  • Centrala symtom eller dysfunktion är en komplex orsak till symtom, funktionsnedsättningar, funktionsbegränsningar och/eller funktionshinder.

Problemlista

Patientidentifierade problem (PIP)

Detta är de patientidentifierade problemen, antingen i form av symtom OCH/ELLER funktionsbegränsningar/funktionshinder.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Detta är i huvudsak en problemlista som genereras av klinikern. Detta är en pågående utvärderingsprocess medan den subjektiva undersökningen och den fysiska undersökningen äger rum.

Anticipated Problems

Detta är problem som om de inte åtgärdas kommer att leda till PIP eller NPIP i framtiden. Detta baseras på klinikernas användning av bästa praxis samt på deras egna prognostiska färdigheter. Forskning har till exempel visat att personer med ett BMI ?25 kg/m2 har en ökad sannolikhet för diskdegeneration, särskilt om detta utvecklas i tidig ålder.

Försiktighetsåtgärder

  • Röda flaggor – behöver remitteras vidare för lämpliga medicinska åtgärder.
  • gula flaggor – belyser behovet av en mer detaljerad psykosocial bedömning.
  • SIN-faktor – svårighetsgrad, irritabilitet, natur.

Steget för tillståndet

Steget för tillståndet bör följa läkningens faser noga. Det finns inget enhetligt språk som används i hela fysioterapilitteraturen om hur ett tillstånd ska stadieindelas. Vissa hänvisar till symtom som varar >6 veckor som kroniska.

Akut: Tidigt insättande av symtom. Den här patienten befinner sig i den inflammatoriska fasen av läkningen.

Subakut: Den inflammatoriska fasen av läkning avtar och patienten bör befinna sig i den reparativa/proliferativa fasen av läkning.

Kronisk: Patienten bör ha avslutat läkningens mognadsstadium, men det kan finnas inneboende eller yttre faktorer som begränsar patientens fullständiga återhämtning

Akut på kronisk: Denna patient har återupptagit läkningens inflammatoriska fas på ett tidigare kroniskt tillstånd som kanske eller kanske inte har slutfört läkningens mognadsfas.

Irritabilitet

Irritabiliteten hjälper också till att bestämma kraften i din undersökning, undersökningssekvensen och -strategin samt doseringen av din intervention. VAS (eller hörbar smärtskala på 0-10) är till stor hjälp vid bestämning av irriterbarheten. Det genomsnittliga VAS-värdet för 24 timmar måste användas i ett sammanhang. Förekomst eller frånvaro av smärta i vila är till hjälp och under dygnets lopp. Hur lätt smärtan förvärras och lindras kan dock ha lika stor betydelse.

Sverity

Detta hjälper till att bestämma undersökningens styrka och taktiken för ditt ingripande, särskilt de exakta positioner som ska undvikas och den dosering som ska kontrolleras. Funktionella former används i första hand för att hjälpa till att fastställa tillståndets svårighetsgrad. Smärtskalor (t.ex. VAS) kan också vara till hjälp för att fastställa svårighetsgraden, men dessa kan ibland vara missvisande eftersom smärta är en relativ upplevelse för varje person. Därför är hur symtomen påverkar funktionen ett mycket användbart sätt att identifiera hur allvarligt problemet påverkar en persons funktion.

Positiva patientbeteenden

Detta är beteenden som kan förbättra en patients prognos. Exempel: aktiv deltagare i vårdplanen, intern lokus av kontroll, litar på terapeutens omdöme/rapport, följsam, respekterar terapeutens schema.

Negativa patientbeteenden

Detta är beteenden som kan påverka en patients prognos negativt. Exempel: rädsla för att undvika rädsla, kinesiofobi, passiv deltagare i POC, följer inte rekommendationerna, saknar respekt för terapeutens tid, externt lokus av kontroll

Läkningens fas

Vävnadsläkningens fas är nära relaterad till patientens prognos.

De primära faserna av läkning inkluderar:

  1. Inflammatorisk fas
  2. Fibroblastisk (reparativ eller proliferativ) fas
  3. Maturationsfas (remodellering)
  4. Degenerativ fas
  5. . fas

Hantering och intervention

Optimal hantering med en dynamisk klinisk arbetsdiagnos bör följa om alla ovanstående kategorier har beaktats.

StrategiTraditionella fysioterapeutiska interventioner för smärttillstånd (av intervention)

Det finns grundläggande strategier för fysioterapeutisk intervention som kan användas.

  1. Sträckning
  2. Mobilisering av mjuka vävnader (STM)
  3. Genomfördelning (JM)
  4. Stärkande/stabilisering
  5. Träning/genomfördelning
  6. .utbildning
  7. Utbildning
  8. Avlastning
  9. Smärthämning
  10. Modaliteter/fysiska medel

Taktik

  • Detta är de detaljerade och specifika delarna av en intervention. Taktik specificerar frekvensen, varaktigheten och intensiteten av interventioner.
  • I en miljö med direkt tillgång till behandling beslutar terapeuten om behandlingens strategi och taktik(er), inte läkaren. I en miljö utan direkt tillgång kan läkaren ibland begära en specifik strategi, men de dikterar sällan vilken taktik som används. Det är därför terapeutens ansvar att föreskriva och ändra den taktik som används. Strategin kan vara att stärka, men taktiken kommer att vara specifik: excentrisk belastning av quadriceps på ett ben till maximal vävnadssvikt i tre uppsättningar, 30 sekunders vila mellan uppsättningarna. Tre gånger i veckan.
  • Strategin att använda ultraljud kommer att kräva specifika taktiker för att belysa doseringen. Exempel: Det kan vara en del av en specifik taktik: 50 % pulserat ultraljud, 1,0mhz, 0,5 w/cm^2, 8 minuter, till insättning av extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (effektivt strålningsområde).

Posttest (testkriterier)

    Dessa representerar kritiska värden som, om de uppnås, skulle tyda på att hypotesen är riktig och att det tillhörande problemet/funktionsnedsättningen förbättras eller har lösts.

  • Etablering av giltiga posttestkriterier är en viktig del av det kliniska resonemanget eftersom det hjälper till att avgöra om insatserna rör sig mot målen.
  • Detta skiljer sig från att sätta upp mål eftersom detta är den specifika testning som används för att bevisa att målen har uppnåtts eller att målen rör sig i en positiv riktning.
  • Exempel: Du har ett långsiktigt mål att en patient ska ha symmetrisk quadricepsstyrka. Ditt eftertest skulle kunna se helt annorlunda ut. EXEMPEL: Handhållen maximal isometrisk styrka i knäets 90-graders läge VS. isokinetisk styrka i hela intervallet vid en specifik vinkelhastighet för att mäta uthållighet under en 60-sekundersperiod.

Höjning av återhämtning

Det är viktigt att övervaka patientens lutning av återhämtning. Att förstå patientens lutning av symtom och funktioner underlättar vid ärendehantering, prognos samt dosering av insatser. Dessa lutningar kan kategoriseras nedan.

  1. Statisk
  2. Positiv
  3. Negativ

    4. Oscillerande

Prognos och utfall

För att förutsäga en potentiell förbättring identifiera positiva och negativa prognostiska indikatorer. Beakta ålder, yrke, hobbies, tidigare behandlingssvar, stadium och stabilitet od tillstånd, allmänhälsa, tidigare sjukdomshistoria, smärtmekanismer.

Kriterier för utskrivning

När är patienten redo för utskrivning? När slutar den optimala vården för att ta itu med alla viktiga NPIP och PIP. Du måste också ta hänsyn till förväntade problem och behovet av återinskrivning till sjukgymnastik sekundärt till otillräcklig rehabilitering. Alla patienter måste naturligtvis skrivas ut. Det finns vissa patienter som kommer att skrivas ut före den rekommenderade tidsramen på grund av ekonomiska begränsningar. Anta att det inte finns några betydande ekonomiska begränsningar (men var rimlig) och fokusera på vilka kriterier som ligger i patientens bästa intresse när du fyller i detta avsnitt. En person med allvarlig degeneration kommer att skrivas ut med andra kriterier än en akut skada. Ofta är patienten redo för utskrivning eftersom han eller hon har återgått till att fungera normalt, men du är inte nöjd med hans eller hennes skyddsmekanismer och HEP-intensitet. För att förhindra återkommande skador kan dina D/C-kriterier vara mycket specifika. Till exempel normaliserade kärnförhållanden med McGilltest. Tolerera övningar på Core IV/V-nivå. Normal cervikal ROM för en ung nacke. 110 % av den externa rotationsstyrkan (per handhållen dynamometer) i förhållande till den icke-dominanta kastande axeln för en college-kastare. Du kan officiellt skriva ut denna collegekastare 6-9 månader efter operationen. Betrakta utskrivningskriterierna som ditt absolut sista möte med patienten innan han eller hon återgår till den allmänna befolkningen utan begränsningar ELLER när han eller hon har nått sin MMI (maximal medicinsk förbättring).

Resultatmått

Formulär för kliniskt resonemang

Kliniskt resonemang – post-subjektivt

Kliniskt resonemang – objektiv planering

Kliniskt resonemang – postobjektivt

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypotesorienterad algoritm för kliniker: en metod för utvärdering och behandlingsplanering. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Den hypotesorienterade algoritmen för kliniker II (HOAC II): en vägledning för patienthantering. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Tillämpning av HOAC II: en vårdepisod för en patient med ländryggssmärta. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Praktisk användning av HOAC II för kliniskt beslutsfattande och efterföljande terapeutiska insatser hos en elitidrottare med ländryggssmärta. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Den hypotesorienterade algoritmen för kliniker II (HOAC II): en vägledning för patienthantering. Sjukgymnastik. 2003;83(5):455. Tillgänglig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Tillgänglig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Tillgänglig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply