Hypertrofi av mandibular coronoid process och strukturella förändringar av kondylerna i samband med begränsad buccal öppning: fallrapport

Hypertrofi av mandibular coronoid process och strukturella förändringar av kondylerna i samband med begränsad buccal öppning:

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Disciplin för ocklusion, Institutionen för tandreglering, Tandläkarhögskolan i Ribeirão Preto, São Paulos universitet, Ribeirão Preto, SP, Brasilien

ABSTRAKT

Denna artikel rapporterar fallet med en patient som uppvisade en begränsad buccal öppning, dock utan uppenbara symtom. Patienten var delvis tandlös och exodonti av de kvarvarande tänderna var indicerat. Klinisk undersökning och klinisk intervju utfördes liksom panoramaröntgen, transkraniell röntgen av de temporomandibulära lederna (TMJ) och senare datortomografi (CT), vilket understryker vikten av kompletterande undersökningar i den diagnostiska fasen. Analysen av datortomografin bekräftade den strukturella förändringen i käkens kondylära och koronoida processer, vilket förklarar den begränsade buccala öppningen. De återstående tänderna extraherades och kompletta övre och nedre proteser tillverkades, vilket återställde det ocklusala förhållandet och patientens stomatognatiska funktioner. Kirurgisk behandling av coronoideusprocessen avfärdades.

Nyckelord: hypertrofi av coronoid mandibular process, begränsning av munöppning, datortomografi.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Klinisk undersökning, anamnes och begäran om panorama- och transkraniell röntgen av de temporomandibulära lederna och senare datortomografi utfördes, vilket understryker vikten av kompletterande undersökningar i den diagnostiska fasen. Datortomografin bekräftade den strukturella förändringen av underkäkens kondylära och koronoida processer, vilket motiverar den reducerade munöppningen. De återstående tänderna extraherades och övre och nedre helproteser tillverkades för att återställa det ocklusala förhållandet och patientens stomatognatiska funktioner, utan att välja kirurgisk behandling av coronoidprocessen.

INLEDNING

Begränsad rörelse i underkäken verkar vara ett enkelt symtom att upptäcka vid klinisk undersökning. Att koppla denna händelse till en specifik orsak kan dock vara en något mer komplicerad uppgift.

Måtten för normal maximal öppning, från incisal till incisal av maxill- och mandibeltänderna, anses variera mellan 40 och 60 mm (1), och måtten för lateralitet och protrusion bör ligga runt 9 mm (2). När mätningarna ligger långt över medelvärdena kan detta bero på muskulära och intraartikulära problem samt ankylos, neoplasi, inflammationer, strukturella förändringar och andra faktorer. Dessutom varierar de också mellan olika forskare (3,4).

Med tanke på mångfalden av etiologiska faktorer finns det ett behov av att utföra klinisk undersökning och noggrann klinisk intervju, utöver kompletterande undersökningar. Utvidgningen av coronoidprocessen är en strukturell förändring där den ökade coronoidprocessen slår mot zygomatiska bågen under mandibulära rörelser (5,6). Detta är en av de omständigheter under vilka förekomsten av kliniska kännetecken kan verifieras, t.ex. begränsad öppning. Förskjutning av käken till den sida som påverkas är vanligtvis ett asymtomatiskt tillstånd (7,8).

Etiologin är inte helt förklarad (9); den kan vara relaterad till osteokondrom, exostos, osteom, hypertrofi, hyperplasi och utvecklingsförändringar (7). Den behandling som föreslås för detta tillstånd är resektion av coronoideusprocessen (coronoidectomi) (5,10,11) och biopsi för att bestämma det isolerade materialets histopatologiska karaktär.

Denna artikel rapporterar ett fall av hypertrofi av coronoidprocessen, strukturella förändringar i mandibulära kondylen och begränsad buccal öppning. Patienten genomgick sjukgymnastik och oral rehabilitering med en komplett protes.

Fallbeskrivning

En 55-årig man presenterades för tandvård och klagade över svårigheter att öppna munnen. Klinisk undersökning av mandibularbågen visade mikrognathi och frånvarande tänder. I käkbågen, på höger sida, saknades tänder, kvarvarande rötter (första molar) och några kvarvarande tänder (första premolar, andra premolar och andra molar) och, på vänster sida, andra molar, alla med indikation för extraktion (fig. 1).

Trots det ogynnsamma orala tillståndet uppvisade han inte några signifikanta symtom i käkmuskulaturen som skulle kunna förklara den reducerade öppningen (32 mm, från kant till kant). Det fanns ingen förändring i dimensionen, inte ens med forcerad digital manipulation.

Som en följd av detta begärdes kompletterande undersökningar såsom panoramaröntgen, en transkraniell röntgenbild av den temporomandibulära leden (TMJ) och datortomografi.

I panoramaröntgen och transkraniell röntgen av TMJ verifierades förekomsten av strukturella förändringar i kondylerna, med en bild som var förenlig med osteoartrit. Genom analys av datortomografin kan koronoidprocessens förhållande till den zygomatiska processen analyseras, både i sluten och öppen munposition. Med hjälp av de datortomografiska bilderna kunde man konstatera att när munnen var stängd var avstånden mellan coronoida processerna och zygomatiska processerna på höger (10,56 mm) och vänster (9,49 mm) sida av patienten praktiskt taget desamma. Genom att jämföra bilderna av patientens högra (fig. 2) och vänstra (fig. 3) sida med öppen mun kunde man konstatera att på vänster sida höll coronoida processen ett avstånd på 7,73 mm från den zygomatiska processen, medan coronoida processen på höger sida hade nära kontakt med ett avstånd på 3,42 mm. Samma förhållande bekräftades av spiral datortomografi.

Patienten fick förklaringar och rådgivning om sitt problem och behandlingsförslag. Inledningsvis, för att förbättra konditionen hos de masticatoriska musklerna, inleddes sjukgymnastik (stretch- och motståndsövningar, inom smärtfria gränser). Underhåll av patientens återstående tänder var ogenomförbart på grund av minskat benstöd, exodonti av dessa tänder och efterföljande oral rehabilitering med komplett tandprotes föreslogs. Patienten nekade till kirurgiskt ingrepp för att korrigera hypertrofin i coronoidprocessen eftersom han var kardiopatisk med arteriell hypertoni, reumatoid artrit, andningsproblem och drogmissbrukare.

Efter att terapierna tillämpats visade patienten en förbättring av tecken och symtom (Fig. 4) och uttryckte tillfredsställelse med behandlingen, som hade förbättrat både estetiken och en mastication.

DISKUSSION

Under normala förhållanden kan käken flyttas i alla riktningar med ett medelvärde på 10 mm för lateraliteten, 9 mm för protrusion och 4060 mm för öppning. Man kan anta att det finns något problem när mätningarna av rörelserna ligger under dessa normala medelvärden.

De värden för buccal öppning som anses vara begränsade varierar mellan forskarna: från mindre än 40 mm (4) till cirka 37 mm (3).

I det aktuella fallet uppvisade patienten en buccal öppning på cirka 32 mm (mätt från kant till kant). Eftersom detta mått förblev opåverkat, även vid kontrollerad nedåtriktad manipulation av mandibularbågen, misstänktes någon strukturell inkompatibilitet i benytkomponenterna i TMS:en. därför utfördes de indikerade kompletterande undersökningarna, med början med den minst komplexa (panoramaröntgen) följt av den mest exakta (datortomografi), i enlighet med behoven för tillfället, för att visualisera den drabbade regionen.

Analysen av bilderna, som erhölls i både öppen och stängd munposition, möjliggjorde en jämförelse av förhållandet mellan coronoida processerna och zygomatiska processerna och kvantifierade avståndet mellan dem, vilket visade att närheten mellan processerna på patientens högra sida fungerade som ett mekaniskt hinder för den fria mandibulära rörelsen.

När diagnosen hade ställts förklarades situationen för patienten, vilket skapade ett element av delaktighet, främst på grund av att det lämpliga terapeutiska förfarandet för en sådan hypertrofi av kondylärprocessen i princip skulle vara reparativ kirurgi. Mot bakgrund av ovanstående var det behandlingsalternativ som patienten valde, i samförstånd med de yrkesverksamma, att återställa munhälsan, dock utan kirurgiskt ingrepp på den koronoida processen, med hänsyn till de systemiska problemen och patientens ålder.

Restriktion av mandibulära rörelser är ett symptom som förekommer vid flera sjukdomar, vilket gör det svårt att formulera en exakt diagnos. Användningen av kompletterande undersökningar för att klargöra ett kliniskt tillstånd som är tveksamt bör betraktas som viktig.

Även när diagnosen är entydig är det inte alltid genomförbart att göra ett erkänt terapeutiskt ingrepp och ett mer konservativt tillvägagångssätt krävs, förutsatt att detta vederbörligen förklaras för patienten.

1. Rieder CE. Maximal mandibulär öppning hos patienter med och utan en historia av TMJ-dysfunktion. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximala mandibulära rörelser hos unga män och kvinnor.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Utvärdering av temporomandibulära ledbesvär med hjälp av klinikerbedömningar. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. En klinisk studie av ledljud hos personer med återställda ocklusioner. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoskopiskt assisterat avlägsnande av unilateral coronoid process hyperplasi. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilateral hyperplasi av coronoidprocesserna. Clinical Report J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Bilateral coronoid process enlargement: rapport om ett fall. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Förlängd coronoidprocess i underkäken som orsak till hypomobilitet i underkäken. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Hyperplasi av coronoidprocessen: CT-studier. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteokondrom i mandibelns coronoida process. Rapport om ett fall med histologiska tecken på neoplasi. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.