Hur kommer den amerikanska sjukvården att se ut efter en pandemi?

I dessa svåra tider har vi gjort ett antal av våra artiklar om coronavirus gratis för alla läsare. För att få allt HBR:s innehåll levererat till din inkorg, registrera dig för nyhetsbrevet Daily Alert.

Även den mest högljudda kritikern av det amerikanska sjukvårdssystemet kan inte titta på bevakningen av den nuvarande Covid-19-krisen utan att uppskatta hjältemodet hos varje vårdare och patient som kämpar mot de allvarligaste konsekvenserna. Sjukhus byggs i parker och kongresscentra, nya metoder för att sterilisera personlig skyddsutrustning (PPE) för återanvändning införs och nya protokoll för att placera flera patienter på en enda ventilator har utvecklats. Det mest dramatiska är att vårdpersonal rutinmässigt har blivit de enda personer som kan hålla en sjuk eller döende patients hand, eftersom familjemedlemmar tvingas vara åtskilda från sina nära och kära när de har störst behov.

Med tanke på krisens omedelbarhet är det viktigt att börja fundera på den mindre brådskande, men ändå kritiska frågan om hur det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet kan komma att se ut när den nuvarande rusningen har passerat. I synnerhet, vad kan systemet lära sig av de existentiella utmaningar som det står inför på grund av spridningen av Covid-19? Några breda lärdomar har redan börjat växa fram.

Medicin är medicin, oavsett hur och var den utövas.

I takt med att krisen har utvecklats har vi sett hur hälso- och sjukvård har levererats på platser som tidigare var reserverade för andra ändamål. Parker har blivit fältsjukhus. Parkeringsplatser har blivit centrum för diagnostiska tester. Arméns ingenjörskår har till och med utvecklat planer på att omvandla hotell och studentbostäder till sjukhus.

Men även om parker, parkeringsplatser och hotell utan tvekan kommer att återgå till sina tidigare användningsområden efter det att denna kris har gått över finns det flera förändringar som har potential att förändra den pågående och rutinmässiga utövningen av medicin.

Fortsatt läsning

I samband med att oron för spridningen av Covid-19 i USA växte under mars månad visade flera oöverskådliga regleringar som länge begränsat den amerikanska sjukvården tecken på att lätta. Framför allt ökade Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), som tidigare hade begränsat leverantörernas möjligheter att få betalt för telemedicinska tjänster, sin täckning av sådana tjänster. Som de ofta gör följde många privata försäkringsbolag CMS’ exempel. För att stödja denna tillväxt – och för att stärka läkarkåren i regioner som drabbats särskilt hårt av viruset – lättar både delstatliga och federala regeringar på en av hälso- och sjukvårdens mest förbryllande restriktioner: kravet på att läkare ska ha en separat licens för varje delstat där de praktiserar.

Dessa åtgärder har gett ett uppsving åt renodlade telemedicinska företag som Teladoc Health, som rapporterade en ökning av besöksvolymen med 50 % under den vecka som slutade den 13 mars och som fick se sin aktiekurs stiga med nästan 43 % under den vecka som började den 16 mars. Framför allt kan dock dessa lagändringar, tillsammans med behovet av social distansering, äntligen ge impulsen att uppmuntra traditionella leverantörer – sjukhus- och kontorsbaserade läkare som historiskt sett har förlitat sig på personliga besök – att ge telemedicin ett försök.

Förr denna kris hade många större hälso- och sjukvårdssystem börjat utveckla telemedicintjänster, och vissa, bland annat Intermountain Healthcare i Utah, har varit ganska aktiva i detta hänseende. Med detta sagt hade den landsomfattande användningen av telemedicin varit begränsad. John Brownstein, Chief Innovation Officer vid Boston Children’s Hospital, noterade att hans institution gjorde fler telemedicinska besök under en viss dag i slutet av mars än under hela föregående år.

Flera vårdgivare har tidigare tvekat att ta till sig telemedicin på grund av begränsningar i ersättningen för dessa tjänster och oro för att en utvidgning av tjänsterna skulle äventyra kvaliteten – och till och med fortsättningen – på deras relationer med befintliga patienter, som kanske skulle vända sig till nya källor för behandling online.

För att hälso- och sjukvårdssystemet verkligen ska kunna ta till sig förändringspotentialen måste läkare och sjukhus komma till den punkt där de inser att telemedicin inte är en sämre ersättning för personlig vård, utan snarare en annan teknik att använda för att ge den. Deras erfarenheter under pandemin kan leda till denna förändring. Den andra frågan är om de kommer att få rättvis ersättning för detta när pandemin är över. I dagsläget har CMS endast åtagit sig att lätta på restriktionerna för ersättning för telemedicin ”under den tid som Covid-19 Public Health Emergency varar”. Huruvida en sådan förändring blir varaktig kan till stor del bero på hur befintliga leverantörer tar till sig denna nya modell under denna period av ökad användning på grund av nödvändighet.

Vi måste utvidga begreppet om vad det innebär att vara en ”vårdgivare”.

Förut för denna kris upplevde vårdgivare höga och ökande nivåer av utbrändhet. En viktig drivkraft bakom den här trenden har varit behovet för läkare att hantera en mängd icke-kliniska frågor som rör deras patienters så kallade ”sociala bestämningsfaktorer för hälsa” – faktorer som bristande läs- och skrivkunnighet, bristande transportmöjligheter, bostads- och livsmedelsförsörjning som stör patienternas förmåga att leva ett hälsosamt liv och följa protokoll för behandling av sina medicinska tillstånd. En nyligen genomförd studie i Journal of the American Board of Family Medicine visade att läkare som uppfattade att deras klinik hade en hög kapacitet att ta itu med patienternas sociala behov – vanligtvis med tillgång till andra vårdgivare än läkare – hade betydligt lägre nivåer av utbrändhet hos läkare.

Covid-19-krisen har samtidigt skapat en kraftig ökning av efterfrågan på hälso- och sjukvård på grund av toppar av sjukhusinläggningar och diagnostiska tester, samtidigt som den hotar att minska den kliniska kapaciteten när hälso- och sjukvårdspersonal själva smittas av viruset. Och eftersom familjerna till inlagda patienter inte kan besöka sina nära och kära på sjukhuset, blir varje vårdgivares roll allt större. Denna ökade obalans mellan patienternas behov och vårdgivarnas kapacitet belyser en av de mest genomgripande bristerna i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet.

För att utöka kapaciteten har sjukhusen omdirigerat läkare och sjuksköterskor som tidigare ägnat sig åt elektiva behandlingar för att hjälpa till att ta hand om Covid-19-patienter. På samma sätt har icke-klinisk personal pressats in i tjänst för att hjälpa till med triage av patienter, och fjärdeåriga läkarstudenter har erbjudits möjligheten att ta ut sin examen tidigt och ansluta sig till frontlinjerna på aldrig tidigare skådade sätt. Dessutom vidtog den federala regeringen i slutet av mars, precis som den gjorde med telemedicin, åtgärder för att lätta på restriktionerna för arbetskraften inom hälso- och sjukvården och därmed öka kapaciteten. Regeringen tillät till exempel tillfälligt sjuksköterskor, läkarassistenter och certifierade anestesisjuksköterskor (CRNA) att utföra ytterligare uppgifter utan läkarkontroll.

Utanför sjukhusen har det plötsliga behovet av att samla in och bearbeta prover för Covid-19-tester orsakat en kraftig ökning av efterfrågan på dessa diagnostiska tjänster och den kliniska personal som krävs för att administrera dem. Vidare har ideella och militära organisationer skickat personal och frivilliga för att stödja de kliniska insatserna runt om i landet. Med tanke på att patienter som återhämtar sig från Covid-19 eller andra sjukdomar inom hälso- och sjukvården i allt större utsträckning kan komma att hänvisas bort från kvalificerade sjukhem, kommer behovet av ytterligare hemsjukvårdspersonal så småningom att skjuta i höjden.

En del kan logiskt sett anta att behovet av denna extra personal kommer att minska när krisen har lagt sig. Men även om behovet av personal för de specifika sjukhus- och testbehoven i samband med denna kris kan minska, kommer det att finnas kvar de många frågor om folkhälsa och sociala behov som i åratal har varit bortom de nuvarande tjänsteleverantörernas kapacitet. Detta väcker frågan om hur det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet kan dra nytta av sin förmåga att utöka den kliniska arbetskraften under denna kris för att skapa den arbetskraft som vi kommer att behöva för att ta itu med patienternas pågående sociala behov.

Vi kan bara hoppas att denna kris kommer att övertyga vårt system – och de som reglerar det – om att viktiga aspekter av vården kan tillhandahållas av dem som inte har avancerade kliniska examina. Dessa nya vårdgivare skulle kunna vara butiksanställda som har blivit förflyttade från butiksanställningar och som kan skaffa sig den utbildning som krävs för att komma in i grundläggande hälsovårdsyrken. Walmarts LiveBetterU-program, som subventionerar butiksanställda som följer en vårdutbildning, är ett exempel på detta.

Alternativt skulle dessa nya vårdanställda kunna komma från en framtida folkhälsopersonal. Med inspiration från välkända modeller som fredskåren eller Teach For America skulle denna personalstyrka kunna erbjuda nyutexaminerade gymnasie- eller högskoleutbildade en möjlighet att skaffa sig några års erfarenhet innan de påbörjar nästa steg i sin utbildningsresa. Denna grupp skulle inte bara kunna mobiliseras i akuta stunder av nationella kriser, utan skulle under lugnare perioder vara tillgänglig för att stödja hälso- och sjukvårdssystemets ansträngningar att ta itu med de sociala behoven hos patienter som lider av underbehandlade kroniska sjukdomar.

Vi behöver en helt ny modell för sjukförsäkringen.

Även innan Affordable Care Act (ACA) antogs 2010, kretsade debatten om en reform av hälso- och sjukvården kring två ämnen: (1) hur vi ska utöka tillgången till försäkringsskydd och (2) hur leverantörerna ska få betalt för sitt arbete. Den första frågan ledde till debatter om Medicare for All och skapandet av ett ”offentligt alternativ” för att konkurrera med privata försäkringsbolag. Den andra frågan kretsade kring huruvida det rådande och bristfälliga systemet med ersättning för tjänster bör ersättas av metoder som betalar leverantörerna baserat på deras prestationer när det gäller att tillgodose de övergripande hälsobehoven hos de patienter som de betjänar. Tio år efter antagandet av ACA har det amerikanska systemet i bästa fall endast gjort inkrementella framsteg när det gäller dessa grundläggande frågor.

Den nuvarande krisen har avslöjat ännu en otillräcklighet i vårt nuvarande sjukförsäkringssystem: Det bygger på antagandet att en begränsad och förutsägbar del av befolkningen vid varje given tidpunkt kommer att behöva en relativt känd blandning av hälso- och sjukvårdstjänster. Att förutsäga behoven av hälso- och sjukvård antas således vara en stabil och enkel försäkringsteknisk övning.

Vår sjukförsäkringsmodell är inte byggd för att täcka hälso- och sjukvårdsutgifter under en ny masspandemi, när patienter med brådskande behov kommer till vårdgivarna i en aldrig tidigare skådad takt. Trots den uppsjö av faktureringskoder som vi har i vårt hälso- och sjukvårdssystem – inklusive till exempel en särskild kod för behandling av en patient som ”skadats när han eller hon stickade eller virkade” – har vi inga särskilda faktureringskoder för den tid som går åt till aktiviteter som att skaffa knapphändiga personliga skyddsutrustningar eller respiratorer, att omvandla foajéer till sjukhusavdelningar, att trösta patienterna när de tar sitt sista andetag, eller att ge stöd till kollegor som bevittnar patienters förtvivlan i en omfattning och intensitet som saknar motstycke. Sammantaget är dessa aktiviteter bara illustrativa delar av det verkliga ”ofinansierade mandatet” i vårt hälso- och sjukvårdssystem.

Samtidigt som försäkringsbolagen fortsätter att samla in premiebetalningar från de försäkrade, har massiva minskningar av elektiva procedurer och kontorsbesök eliminerat en viktig källa till deras kassaflöden. De flesta försäkringsbolag övergår till modeller som tillfälligt befriar patienterna från egenavgifter och självrisker samtidigt som de garanterar täckning för Covid-19-relaterade kostnader. Men hur är det med de kostnader som sjukhusen står inför och som inte kan hänföras till någon enskild patient? I ett nyligen framlagt förslag föreslås ett mycket förnuftigt tillvägagångssätt: att försäkringsbolagen ska ge sjukhusen globala ersättningar som i stort sett återspeglar de historiska månadsbelopp som de har betalat till sjukhusen under de senaste åren. En sådan insats skulle ge välbehövliga pengar till sjukhus vars normala inkomstkällor har försvunnit vid en tidpunkt då de har ombetts att arbeta långt över sin kapacitet.

Som sådana metoder kan bidra till att lindra en del av den ekonomiska smärta som sjukhusen står inför i den nuvarande krisen är de ett plåster på det större såret av en sjukförsäkringsmodell som inte försäkrar patienterna i de ögonblick då riskerna för deras hälsa är som störst. För att komma till rätta med denna sårbarhet krävs inte nödvändigtvis en övergång till universell täckning som till exempel Medicare for All. Men det skulle kräva att de privata försäkringsbolagen inte bara täcker sjukvårdsbehoven under perioder av ”normal” systemdrift utan också bidrar till fonder för att stödja pandemier eller nödsituationer på de marknader där de är verksamma. Försäkringsbolagen skulle i princip få betala en ”skatt” för att finansiera katastrofinsatser.

* * *

Begreppet ”krigsproduktion” har ofta nämnts i diskussionen om hur denna pandemi skulle kunna förändra branscher som tillverkningsindustrin, detaljhandeln och hotell- och restaurangbranschen. Det finns utan tvekan stora förändringar som kommer att ske i den övergripande ekonomin – och i samhället som helhet – till följd av denna kris. Förhoppningsvis kommer även hälso- och sjukvårdssystemet att utvecklas. För dem som befinner sig mitt i den pågående striden råder det ingen tvekan om att de omedelbara prioriteringarna är tydliga: ta hand om de sjuka och trösta dem som behöver hjälp. Men för dem av oss som inte står i frontlinjen är det viktigt att börja fundera på hur lärdomarna från denna kris kan tas tillvara, inte bara för att göra nästa kris lättare att hantera, utan också för att se till att den löpande driften av vårt hälso- och sjukvårdssystem förbättras på ett grundläggande sätt.

Oppenläggning: Författaren är medlem av en rådgivande nämnd för tre privata hälso- och sjukvårdsföretag – Arena, Carrum Health och RubiconMD – som är verksamma på områden som har anknytning till de ämnen som diskuteras i den här artikeln. Han är också en icke-kompenserad förvaltare av Brigham and Women’s Physicians Organization och har under de senaste 12 månaderna fått ersättning för att undervisa för Brigham Health och Kaiser Permanente.