How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduktion

Suprainguinal Fascia iliaca block har utvecklats som ett effektivt sätt att ge smärtstillande behandling av låret, knät och framför allt höften. Den sensoriska innervation av höften är komplex och involverar flera nerver från både lumbala och sakrala plexi. Tidigare studier har visat på en tät innervation av den främre kapseln, med femoral-, obturator- och accessoriska obturatornerver. Det är därför ingen överraskning att de första blockeringsteknikerna för analgesi i höften var inriktade på plexus lumbalis som ursprung för dessa perifera nerver. Psoaskompartmentblockeringar och andra posteriora tillvägagångssätt till plexus lumbalis kan dock vara tekniskt utmanande och kan vara förknippade med en större risk för komplikationer. Därför utvecklades enklare främre tillvägagångssätt för plexus nästan samtidigt, med början med Winnies ”3-in-one”-block 1973 och senare Dalens ”fascia iliaca compartment block” 1989. I takt med att ultraljudstekniken förbättrades uppstod bildstyrda versioner av dessa blockeringar, som utnyttjar detta delade kompartment och i slutändan uppmuntrar spridning av lokalanestetikumet längre cefalad in i iliacus fossa. Den ultraljudsstyrda suprainguinala fascia iliaca-blocket, som beskrevs av Hebbard 2011, byggde vidare på tidigare anatomiska upptäckter för att på ett mer tillförlitligt sätt söva de tre nerver som Winnie ursprungligen riktade in sig på: femorala, laterala femorala kutana och obturator. Detta relativt enkla block har framför allt visat sig ge opioidsparande analgesi vid höftkirurgi.

Blocket suprainguinal fascia iliaca kan vara ett effektivt sätt att ge analgesi vid ingrepp i knäet eller låret, men lämpar sig kanske bäst för analgesi vid höftkirurgi,

Anatomisk premiss

Figur 1. Nerver i plexus lumbal.
Med psoas borttagen på bildens vänstra sida kan man se de laterala femorala kutana, femorala, accessoriska obturatoriska och obturatoriska nerverna som går ner i ljumsken och bäckenet. (Återgivet från Gray’s Anatomy.10)

Femorala, laterala femorala kutana (LFCN) och obturatoriska nerverna går alla ner från plexus lumbalis in i bäckenet och kommer att dela ett fack under fascia iliaca under en kort sträcka (Figur 1). Dalens förstod detta när han skapade den ursprungliga taktila och landmärkesbaserade fascia iliaca-kompartmentblockeringen. Även om femoralisnerven och LFCN sövdes mer konsekvent jämfört med tidigare metoder har senare studier visat att obturatornervens blockad fortfarande är opålitlig med denna teknik. Detta kan förklaras både av att den taktila känslan är oförutsägbar när det gäller att identifiera det korrekta fasciaplanet och av karaktären hos lumbaplexusens anatomi i bäckenet. Femoral-, LFCN- och obturatornerverna förgrenar sig och divergerar från varandra när de går ner mot inguinalregionen. Nervus obturatoriosus löper posteromedialt mot obturatorkanalen och delar sig därefter i främre och bakre divisioner. LFCN lämnar fascia iliaca-planet lateralt i höjd med ligamentet inguinal. Nervus femoralis stannar kvar i detta plan men avger grenar till iliacus och acetabulum innan den når ligamentet inguinal. För att nå dessa nerver med en enda injektion är det logiskt att föredra lokalbedövning som sprids långt ovanför ligamentet i ljumsken för att nå dessa nerver. Det ultraljudsstyrda suprainguinala tillvägagångssättet som vi beskriver här gör exakt det.

Figur 2. Landmärken för Dalens ”fascia iliaca compartment block”
De mest laterala och mediala märkena identifierar ASIS respektive pubic tubercle. X:et markerar en plats som motsvarar 1/3 av avståndet mellan de två: platsen för Dalens nålsintag och platsen för sondplacering för det suprainguinala ultraljudsstyrda tillvägagångssättet. ASIS – anterior superior iliac spine

Dalens ursprungliga landmärkesbaserade fascia iliaca-block börjar med en nålpunkt 1/3 av avståndet mellan anterior superior iliac spine och pubic tubercle, längs med ligamentum inguinum (figur 2). Nålen förs bakåt tills man känner två ”pops”, det första genom fascia lata och det andra genom fascia iliaca. Detta läge längs ligamentet i ljumsken placerar nålen någonstans mellan de femorala och laterala femorala kutana nerverna och utgör utgångspunkten för ultraljudstransduktorn vid suprainguinala fascia iliaca-infarten. Men i stället för att injicera vid eller under ligamentet leds nålen upp i bäckenet och styrs av en tydlig visualisering av fascia iliaca när den passerar under bukväggsmusklerna. Det ultraljudsstyrda suprainguinala tillvägagångssättet resulterar i bättre anestesi av främre höftnerver, åtminstone delvis på grund av mer tillförlitlig obturatorisk blockad jämfört med landmarkstekniker.

Teknik och sonoataomi

Vårt tillvägagångssätt för suprainguinala fascia iliaca-blocket liknar i hög grad det som beskrevs av Hebbard 2011. Patienten placeras i ryggläge med utsträckt höft och eventuella bukpannor dras tillbaka med hjälp av en assistent eller tungt tejp. Den främre övre iliakala ryggraden (ASIS) palperas och ultraljudssonden placeras något lägre och medial till den (i närheten av Dalens landmärkesbaserade tillvägagångssätt). Figur 3 visar en typisk placering av sonden över ligamentum inguinum. En parasagittal orientering beskrevs ursprungligen, men en vinkel som är mer vinkelrät mot ligamentet i ljumsken är ofta att föredra. En högfrekvent linjär ultraljudssond är vanligtvis tillräcklig, även om en kurvlinjär sond med lägre frekvens kan vara önskvärd för överviktiga patienter, eftersom det ibland är till hjälp att börja avbilda på tillräckligt djup för att identifiera ilium i botten av bilden.

Figur 3. Transducerplacering för suprainguinal fascia iliaca-block
Sonden roteras ofta något medurs från parasagittal så att den är vinkelrät mot ljumskligamentet. Nålen närmar sig i plan.

Muskeln iliacus identifieras ytligt vid ilium och den hyperechoiska fascia iliaca identifieras vid den ytliga gränsen av muskeln. Ytligt i fascia iliaca kan man visualisera var bukväggsmusklerna möter musklerna i de nedre extremiteterna vid inguinal ligamentet (Figur 4). Det avsmalnande sammanflödet av den inre oblique (cephalad) och sartorius (caudad) vid ligamentet inguinal har beskrivits som en fluga eller ett horisontellt timglas som sitter ovanpå muskeln iliacus i nivå med den främre nedre iliakala ryggraden (AIIS). Singh beskrev denna teknik för mönsterigenkänning 2013, och författarna anser att den är mycket användbar, särskilt när de arbetar med praktikanter. För att bekräfta läget kan man skanna längs inguinal ligamentet för att identifiera femoralartären medialt och sedan spåra tillbaka superior och lateralt till där den främre nedre iliacal ryggraden ses som en utbuktning mot sonden på ilium. Med sonden på denna plats utförs små lutningsmanövrer för att optimera visualiseringen av fascia iliaca. Den djupa cirkumflexa artären iliacus kan identifieras mellan den inre oblique och fascia iliaca och fungerar både som ett landmärke och en struktur att undvika.

Figur 4. Omärkta (A) och märkta (B) bilder som erhållits med korrekt transducerplacering över ligamentet inguinal. Den inre oblique- och sartoriusmuskelns utseende som en ”fluga” är framhävd i (B). I (C) syns blocknålen genomborra fascia iliaca, med lokalbedövning som skiljer fascia från den underliggande iliacus. DCIA syns över fascian i rött. IO = inre oblique, SART = sartorius, DCIA = djupa cirkumflexa iliakala artären, FI = fascia iliaca, IL = iliacusmuskeln. AIIS = anterior inferior iliac spine.

En ekogen B-ledad nål (22g 80 mm som oftast används vid vår institution) förs in med en teknik i plan från sondens nedre sida. Hebbard beskrev att han gick in i huden strax under det inguinala ligamentet och nådde fascia iliaca ungefär i nivå med ligamentet, medan Desmet gick in strax över ligamentet med en betydligt brantare vinkel, vilket förstärker den taktila förlust av motstånd som vanligen upplevs när man passerar fascia iliaca och går in i iliacusmuskeln nedanför. Vi anser att båda tillvägagångssätten är acceptabla och varierar vårt eget tillvägagångssätt baserat på den visualiserade sonoanatomin och patientens kroppshållning. Efter ”pop” genom fascia iliaca kan nålen behöva dras tillbaka något för att vila vid den ytliga gränsen av iliacusmuskeln. Därefter injiceras 1-2 ml saltlösning eller lokalbedövningsmedel för att bekräfta spridningen mellan den hyperechoiska fascia iliaca och den mer heterogena iliacusmuskeln under den. När spridningen är lämplig, förs nålen vidare in i fickan med lokalbedövningsmedel och rör sig i cefalad riktning när iliacusmuskeln hydrodissekeras bort från den överliggande fascia iliaca. Det krävs vanligtvis cirka 30-40 ml volym för att öppna detta potentiella utrymme och nå målnerverna. Vid vår institution används oftast 0,25 % ropivacain eller bupivacain (med konserveringsfritt dexametason för ökad duration). Som med alla regionala tekniker är det klokt att aspirera före injektion och under hela tiden, samt att överväga de totala lokalanestetiska doserna.

Diskussion

Det suprainguinala fascia iliaca-blocket kan vara ett effektivt sätt att ge analgesi vid ingrepp i knäet eller låret, men det lämpar sig kanske bäst för analgesi i höften, vilket författarna använder blocket nästan uteslutande för. Den erbjuder bekvämligheten av ett enda injektionsställe för att på ett tillförlitligt sätt blockera femoral-, LFCN- och obturatornerverna, samtidigt som den potentiellt minskar risken jämfört med att direkt rikta in sig på de enskilda nerverna. Det finns flera tillvägagångssätt som nu beskrivs i litteraturen, men vi anser att den viktigaste gemensamma egenskapen är att injicera lokalbedövningsmedel i cefalad riktning, under fascia iliacus, över iliacus, in i bäckenet. I en färsk video visades en hybridteknik som utfördes på infrainguinalnivå, där femorala nerven är riktad mot femorala nerven innan en injektion av fascia iliaca i cephalad riktning görs. Detta tillvägagångssätt är spännande, men det är sannolikt mer tekniskt utmanande på grund av den kombinerade tekniken i och utanför planet och kan därför vara mindre genomförbart när man arbetar med praktikanter.

Med ett växande fokus nu på tekniker som undviker motorisk blockad erkänner vi att det suprainguinala blocket har den nackdelen att det orsakar en svaghet i quadriceps- och adduktormusklerna och att ambuleringen kommer att bli nedsatt. Det är frestande att hoppa på tåget med nya motoriska skonsamma tekniker som den pericapsulära nervgruppsblocket som beskrivs av Girón-Arango et al, som vi anekdotiskt också har funnit användbar för att ge analgesi till både höftfraktur- och höftartroskopipatienter. Genom att på ett smart sätt rikta in sig på de terminala grenar som nerverar höftkapseln undviker man visserligen svaghet, men ger kanske inte lika omfattande analgesi enligt vår erfarenhet. Tiden får utvisa om suprainguinal fascia iliaca-blocket faller bort på grund av att man föredrar motoriskt skonsamma eller mer målinriktade alternativ, men en version av detta block har funnits i regionalisternas arsenal i många år och bör utan tvekan fortsätta att vara det i framtiden.

Kliniska pärlor

• Start med ultraljudssonden orienterad vinkelrätt mot det inguinala ligamentet, mellan ASIS och pubis symphysis. Glid mot och bort från ASIS, längs med ligamentum inguinum, tills sartorius och oblique internas bågskjorta eller timglas synliggörs.
• AIIS, som stiger upp till synlighet under iliacus, är också en bra indikator på korrekt orientering av sonden från vänster till höger.
• Det kan vara svårt att föra in nålen i den suprainguinala lokalbedövningsfickan på grund av fascia iliacas grunda djup, dragstyrka och den initiala platta nålens tillvägagångssätt. Att skjuta sonden cefalad före nålens inträde, så att nålen tränger in i huden närmare ligamentet inguinal, kan bidra till att ge en bättre vinkel för suprainguinal framryckning.
• Den djupa cirkumflexa arteria iliacalis, som ses strax bakom den inre obliquen, är en användbar markör för spridning av lokalanestetikum. Lokalbedövningens ficka ska bildas under kärlet, ovanför iliacus, och spridas cefalad.
• Iliacus främre gräns kan förefalla dåligt definierad jämfört med den hyperechoiska fascia iliaca ovanför den. Se till att lokalbedövningen sprids längs dess främre kant cefalad för att undvika intramuskulär injektion.