Historien om utvecklingen av geriatrisk medicin i Storbritannien | Postgraduate Medical Journal

B. Pionjärer inom geriatrisk medicin i Storbritannien

Marjory Warren (1897-1960)

Som ”geriatrikens moder” var Warren den mest inflytelserika pionjärläkaren inom geriatriken. Få läkare var intresserade av att ta hand om äldre människor i början av 1900-talet. Denna situation förändrades efter att Marjory Warren 1926 utsågs till biträdande läkare vid West Middlesex Hospital.10 1935, när det närliggande Poor Law Infirmary integrerades i hennes egen arbetsplats, fick hon ansvaret för att ta hand om 714 kroniskt sjuka patienter, många av dem äldre.

Hon skapade den första geriatriska enheten i Storbritannien. Hon undersökte systematiskt varje ny patient. Efter att ha separerat de sjuka från de friska, de gamla från de unga, införde hon medicinsk behandling och rehabilitering. Utskrivningarna planerades – en nyhet på den tiden. Som ett resultat av hennes arbete minskade hon antalet sängar för kroniker till 240 med en omsättning som var tre gånger så stor som tidigare, och gav de oönskade sängarna till bröstläkare för behandling av tuberkulospatienter.

Enkla åtgärder användes för att förbättra sjukhusmiljön för patienter och personal. Avdelningarna målades om. Nya färgglada sängkläder och gardiner installerades. Skåp för enskilda patienter anskaffades, och för första gången uppmuntrades patienterna att stiga upp ur sängen och gå. Hon väckte uppmärksamhet hos en hälsominister som besökte hennes avdelning efter att utskrivningsfrekvensen nått 25 %.

Marjory Warren publicerade 27 vetenskapliga artiklar om sina metoder för rehabilitering under 1940- och 1950-talen. Dessa inkluderade hennes idéer om rehabilitering av funktionshindrade äldre personer, särskilt strokepatienter och amputerade. I sina två viktigaste publikationer beskrev hon sitt sätt att hantera och klassificera kroniskt sjuka äldre personer (ruta 1).11,12 Hon var starkt övertygad om att äldre personer med dessa tillstånd borde skiljas från kroniskt sjuka patienter i andra åldrar och behandlas på en separat geriatrisk bedömningsenhet inom det allmänna sjukhuset. Denna vårdmodell skulle ge sjuka äldre människor de bästa möjligheterna till diagnos och behandling. Dessutom skulle deras chanser till utskrivning optimeras. Warren upprepade Charcots krav på en specialitet för geriatrik.12 Detta skulle ”stimulera bättre arbete och initiera forskning”. Hon krävde också att all medicinsk och omvårdnadspersonal skulle ändra sin inställning till äldre patienter.

Som pionjär inom rehabilitering var Marjory Warren en begåvad lärare. Hon utbildade yngre medicinsk personal och konsultkollegor och hon hade ett stort intresse för utbildning av sjuksköterskor. Många av hennes idéer är fortfarande centrala för den moderna geriatriska medicinen.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon var fadern till den lokala geriatriska medicinen.13,14 Han var konsult vid Royal Hospital i Wolverhampton, där hans intresse för äldre människor väcktes av ett utbrott av matförgiftning.

Sheldon observerade många av de problem som äldre människor möter i hemmet. Han insåg vikten av god egenvård, kontinens, hörsel och skor. Särskilt viktigt var hans erkännande av rörlighetsproblem: han dokumenterade att 11 % av de äldre var hemmaboende. Sheldon rekommenderade sjukgymnastik i hemmet. Detta skulle så småningom erkännas som standardbehandling. Han förespråkade strategier för att förebygga fallolyckor, t.ex. lämplig belysning i hemmet och fördelarna med trappräcken.

Norman Exton-Smith (1920-90) och Lord Amulree (1900-83)

En exceptionell banbrytande klinisk vetenskapsman och forskare, Exton-Smith arbetade vid University College Hospital (UCH) i London, under överinseende av Lord Amulree.15 UCH var länge det enda universitetssjukhuset i London som deltog i utvecklingen av geriatrik. Amulree hade tidigare arbetat vid UCH, men 1936 hade han blivit tjänsteman vid hälsoministeriet. Hans inflytande i överhuset visade sig vara användbart för att förbättra förhållandena för kroniskt sjuka patienter som han brydde sig mycket om. När den nationella hälso- och sjukvårdstjänsten inrättades ville han att vården av dem skulle överföras från de lokala myndigheternas kontroll. Detta skedde 1948. Efter sin utnämning till konsult, och inspirerad av Marjory Warrens arbete, började han förbättra situationen för äldre funktionshindrade patienter och förändrade även de trista avdelningarna på St Pancras Hospital (en del av UCH). Hans arbete med Exton-Smith var en stor framgång. Sängar frigjordes som ett resultat av utskrivningar från sjukhusen. Tjänsterna för äldre expanderade och UCH lockade till sig några av de smartaste och mest angelägna yngre läkarna.

Både Amulree och Exton-Smith var förespråkare för fortsatt (det vill säga långsiktig) vård av äldre människor och för bedömningsbesök i hemmet (som inte begärdes av en allmänläkare, som utfördes av geriatrikerna innan de togs in på sjukhus, och som var oavlönade).16-20 Amulree var närvarande vid det första mötet med British Geriatrics Society och var den första ordföranden, en post som han innehade med förtjänst i 25 år.

Exton-Smith arbetade också med Doreen Norton, som senare blev den första professorn i gerontologisk omvårdnad. Exton-Smith utvecklade geriatrisk forskning och publicerade sig flitigt. Han blev den första professorn i specialiteten i London vid UCH 1973. Ett särskilt intresse var trycksår (han var pionjär när det gällde tryckmadrasser och var delaktig i utformningen av den moderna Ripple-madrassen).21 Andra forskningsintressen var temperaturreglering, det autonoma nervsystemet, näring och osteomalaci.22-25 Hans intresse för kognitiva störningar resulterade i att han inrättade en av de första minnesklinikerna.26

George Adams (1916-)

En annan enastående akademisk pionjär, han var den första geriatriker som undervisade i geriatrisk medicin för studenter.27 Han arbetade som husman för professor Thomson på Royal Victoria Hospital i Belfast och inspirerades av sin chefs medkänsla med patienterna på avdelningarna för kroniskt sjuka på sjukhusen enligt fattiglagen. Han deltog i det första mötet med Medical Society for the Care of Elderly, som senare bytte namn till British Geriatrics Society. Han träffade Marjory Warren och deltog i en av hennes avdelningsronder. Efter att ha återvänt till Belfast skrev han: ”Hon gav mig en praktisk illustration av vad vi en dag skulle kunna hoppas kunna åstadkomma med det mänskliga vraket på de överfulla avdelningarna på City Hospital”.

Adams öppnade senare den första specialbyggda rehabiliteringsenheten för äldre i Storbritannien, Wakehurst House vid Belfast City Hospital. Han publicerade många publikationer och hans särskilda forskning och kliniska intressen var cerebrovaskulära sjukdomar och funktionshinder. Han utsågs till ordförande för geriatrik i Belfast 1971, endast den andra geriatrikern vid den tiden att inneha en sådan position, och tjänstgjorde som ordförande för British Geriatrics Society.

Birth of the British Geriatrics Society

Trevor Howell var ursprungligen allmänläkare vars intresse för äldremedicin stimulerades efter att han blev ansvarig för Chelsea-pensionärerna. Han utsågs till konsultläkare i Battersea och öppnade därefter en av de första geriatriska enheterna där.28-30 1947 sammankallade han ett möte för att samla läkare och en ortopedisk kirurg (Lionel Cosin), som alla hade ett särskilt intresse för äldre människor. De hade kompetens inom rehabilitering, inkontinenshantering och bedömning i hemmet (ruta 2).

Mötet var det första i Medical Society for the Care of the Elderly. Naschers term ”geriatrik” återupplivades 1959, när sällskapet döptes om till British Geriatrics Society för att betona den vetenskapliga grunden för äldremedicin.

Mötet skulle inleda en revolution i tillhandahållandet av tjänster inom äldreomsorgen. Dessa pionjärer övertalade hälsoministern att utse fler geriatriker som en del av sjukhuskonsulentutbyggnaden inom den nya NHS. I enlighet med Marjory Warrens exempel skulle sköra eller handikappade patienter tas om hand av en geriatriker och bedömas ingående av ett tvärvetenskapligt team. De som återhämtade sig skrevs ut hem; de som var bräckliga men inte behövde 24-timmars sjuksköterskevård kom till annex för långtidsboende. Patienter som tidigare ansågs vara ”senila” eller handikappade omprövades och visade sig ofta ha en organisk sjukdom som kunde förändras; många kunde rehabiliteras. När fler äldre patienter återvände hem fanns det mer utrymme på avdelningarna, som målades om och uppgraderades.

Orthogeriatrikens utveckling

Två ortopediska kirurger förtjänar särskild uppmärksamhet: Cosin och Devas och en läkare, Bobby Irvine.

Lionel Cosin var upphovsmannen till det geriatriska daghospitalet31 och även en pionjär inom ortogeriatrik och rehabilitering. Han utbildade sig till allmän kirurg, men hade ett geni för rehabilitering. Till en början arbetade han på Orsett i Essex 1940, där han opererade krigsskadade. Han tog också över ansvaret för 300 sängar för kroniskt sjuka. Cosin började ta in patienter som ansågs behöva permanent vård till följd av lårbenshalsfrakturer. Efter att ha opererat dem inledde han en tidig rehabilitering med hjälp av en sjukgymnast, och många skrevs ut. Cosin flyttade till Oxford där han utvecklade det första specialbyggda geriatriska dagssjukhuset (i huvudsak ett sjukhus utan sängar) som öppnades 1957.32 Cosin insåg behovet av att få äldre människor tillbaka till sina egna hem. På dagssjukhuset kunde de fortsätta att få multidisciplinär bedömning, medicinsk behandling och rehabilitering. Målen för geriatriska dagssjukhus definierades senare av Brocklehurst och Tucker.33,34 Dessa omfattade medicinsk vård och omvårdnad, rehabilitering, sociala aktiviteter och fritidsaktiviteter samt avlastning av vårdgivare.

Michael Devas utsågs till ortopedisk konsult i Hastings 1957. Han betraktade sig själv som en ”ödmjuk snickare” och behövde ”läkare som talade om för honom vad som var fel med patienterna”.35 Han samarbetade med sin kollega Bobby Irvine, en konsultgeriatriker, om kombinerade läkar-kirurgiska avdelningsronder. På så sätt skapade de en världsberömd ortogeriatrisk kontaktperson i Hastings.36,37 Devas rekommenderade tidig operation även för de svagaste äldre patienterna och uppmuntrade till tidig rehabilitering.38 Detta tillvägagångssätt säkerställde att många av dessa patienter så småningom skulle kunna gå och återvända hem till sin självständighet. Han konstaterade att ”det första steget i rehabilitering är det första steget”.35 Ett annat av hans kliniska intressen var rehabilitering av äldre amputerade.39 Genom att betona betydelsen av ortogeriatrisk rehabilitering införlivar NSF för äldre detta viktiga ämne i avsnittet om fall (standard 6).40

Utveckling av äldrepsykiatrin

Äldrepsykiatrin började i början av 1950-talet. Psykiatriska bedömningsavdelningar fanns till en början på asylboenden. Senare infördes kompletterande tjänster, bland annat dagssjukhus, sjukhem och vårdhem.41 Att skilja fysisk från psykisk sjukdom hos sköra äldre människor kan vara en stor utmaning som sätter både läkarens och psykiaterns kombinerade färdigheter på prov. Tom Arie var pionjär på en avdelning där geriatriker och psykiatriker arbetade hand i hand för att ge effektiv medicinsk vård.42 Han utvecklade den psykiatriskt-geriatriska bedömningsenheten, som på den tiden fick politiskt stöd.43,44 Senare stod det klart att sådana enheter inte var nödvändiga, under förutsättning att båda tjänsterna fanns i närheten för att underlätta kontakten mellan specialiteterna. Detta tillvägagångssätt finns kvar i dag.

Dagvård har använts i många år av psykiatriker. Det har beskrivits som en ”gåva till medicinen i slutet av kriget 1946”. Arie definierar kortfattat dagvårdens roll som en utvidgning av psykiatriska tjänster till personer för vilka institutionell vård antingen är onödig, oönskad eller otillgänglig.45

Geriatriska medicinens ”hjältar”

Många läkare har lämnat viktiga bidrag till vården av äldre människor. Utrymmet tillåter oss inte att hylla alla, men vi har valt ut några av de personer som har bidragit till att förbättra vården av gamla människor och höjt specialitetens status (ruta 3).

Geriatriska medicinska innovationer

Innovationerna inom äldremedicinen som pionjärer eller geriatriker har anpassat kan delas in i teman och tjänster.

Teman

• Medvetenhet om atypiska och ospecifika presentationer av akuta sjukdomar på äldre dagar.

• En helhetssyn på äldre personer med samsjuklighet och komplexa funktionshinder.

• Interdisciplinärt teamarbete och omfattande geriatrisk bedömning.

• Rehabiliteringens centrala betydelse.

• Att erkänna vårdgivarnas stress; avlastningsvård.

• Undervisning i geriatrisk medicin för medicinska studenter.

Tjänster

• Multidisciplinär fallkonferens.

• Geriatriskt dagsjukhus.

• Domiciliärbesök (besök av en geriatriker hos en patient i hemmet på allmänläkarens begäran).

• Geriatrik i samhället.

• Outreachkliniker på allmänläkarmottagningar.

• Äldrepsykiatri.

• Orthogeriatrisk kontaktperson.

• Avdelningar och tjänster för rehabilitering av stroke.

• Specialiserade kliniker – t.ex. för fallolyckor, parkinsonism, stroke.

• Kliniker för snabb bedömning.

60- och 1970-talen: expansion och antipati

Märkbara förbättringar skedde i den medicinska vården av patienter som vårdades på geriatriska enheter. Det skedde en snabb ökning av antalet utnämningar av konsultgeriatriker under 1960-talet. Från totalt fyra geriatriker 1947 fanns det över 300 år 1973, varav många från utlandet. Akademiska avdelningar inrättades. Den första professuren i geriatrisk medicin inrättades 1965 i Glasgow.48

Trots ökningen av antalet geriatriker fanns det fortfarande personalproblem. Vissa allmänläkare ifrågasatte behovet av en separat specialitet; ibland ansågs det vara en specialitet att vända sig till för de läkare som inte klarade sig på andra håll. Vissa ansåg att geriatrik var en tredje klassens specialitet, med en lägre status (som ett eko av bilden av en ”arbetshusläkare ”55). Denna antipati mot geriatrik återspeglades i negativa attityder hos många praktikanter, som betraktade en tjänst inom geriatrik med förakt. Läkarstudenterna inspirerades inte av bilden av geriatrik. En student ifrågasatte dock detta och frågade varför så många studenter och läkare inte såg specialitetens spännande potential56

.