Hepatikojejunostomitekniken med intra-nastomotisk stent vid gallsjukdomar och dess utveckling genom åren: En teknisk analys
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomi (RYHJ) anses för närvarande vara den definitiva behandlingen för iatrogena gallgångsskador och den främsta representanten för gallvägsomläggningar. Denna teknik har uppnått många milstolpar i en omfattande utveckling, särskilt under de senaste årens samtidiga tekniska utveckling (laparoskopiskt/robotmässigt tillvägagångssätt). Anastomotiska strikturer och läckor, som kan ha skadliga effekter på överlevnaden och livskvaliteten hos en patient med gallvägsobstruktion oavsett orsak, har gjort det obligatoriskt att utveckla en säker och effektiv RYHJ. Syftet med denna tekniska analys och de intilliggande diskussionerna är att med hjälp av de viktigaste milstolparna och tekniska tips och tricks belysa alla aspekter av en genomförbar och tillförlitlig RYHJ-teknik som har utförts i vårt centrum under de senaste 25 åren på cirka 400 patienter.
1. Introduktion
Roux-en-Y hepaticojejunostomi (RYHJ) anses för närvarande vara den definitiva behandlingen för iatrogena gallgångsskador . Det är en vanlig operation, inte bara för att kringgå extrahepatiska gallvägsobstruktioner, utan också för att upprätta kontinuitet mellan gallvägar och tarmar efter resektioner för godartade och maligna sjukdomar. Studier har visat på goda resultat på medellång och lång sikt efter detta ingrepp. Postoperativ strikturbildning vid anastomosen varierar i litteraturen från 4 till 38 % av patienterna . Obehandlad HJ-striktur kan leda till långsiktiga komplikationer som koledokolit, kolangit, leverabscessbildning, sekundär biliär cirros och portal hypertension . Även om revision av HJ krävs hos cirka 20-25 % av patienterna kan majoriteten av sådana strikturer behandlas genom dilatation via transhepatiska eller jejunala vägar . Ovedersägliga principer för detta förfarande inkluderar skapandet av en hållbar jejunojejunostomi, följt av skapandet av en spänningsfri anastomos mellan leverkanalen och den avfunktionaliserade jejunala lemmen.
Anastomotiska strikturer är en erkänd komplikation vid HJ. Bismuth-Corlette klassificeringstyp av gallgångsskada, revisionskirurgi, icke dilaterat proximalt gallsystem och elektrokauteriskada är inblandade i dess förekomst .
Närvaron av dilaterad proximal gallgång är av största tekniska och kliniska betydelse eftersom när dukterna är dilaterade på grund av gallvägsobstruktion kan anastomosen vara lätt att konstituera, vilket i sin tur minimerar risken för postoperativa komplikationer, men detta är inte fallet i icke dilaterade dukter.
Det är en fråga som diskuteras bland kirurger vilken operationsteknik som måste väljas för att förhindra att anastomosen misslyckas i fall med små icke dilaterade dukter och om selektiv användning av en transanastomotisk stent skulle kunna vara till nytta för att minimera risken för strikturbildning .
Syftet med denna tekniska analys och de intilliggande diskussionerna är att med hjälp av de viktigaste milstolparna och tekniska tips och tricks belysa alla aspekter av en genomförbar och tillförlitlig RYHJ-teknik med intra-anastomotisk stent med låg läckage- och strikturfrekvens som framgångsrikt kan tillämpas vid en mängd olika gallsjukdomar; man kan hoppas att vissa globala insikter kommer att framträda.
2. Milstolpar i utvecklingen av förfaranden för omledning av gallvägar
Historien om förfaranden för omledning av gallvägar började för nästan hundra år sedan, med den första rapporten om choledochojejunostomi (CJ), föregångaren till hepaticojejunostomi (HJ), som gjordes 1921 av Reid medan Maingot presenterade det första fallet av samtidig kolecystektomi och CJ. Den första rapporten med termen hepaticojejunostomi (HJ) publicerades i litteraturen 1949 av Sanders i ett fall av hemihepatektomi med HJ för irreparabla defekter i gallgångarna . År 1950 introducerade Best användningen av T-tube vid CJ . 1952 publicerade Corff et al. den allra första serien av CJ med kolangiografi medan Allbritten Jr. för första gången introducerade termen Roux-en-Y CJ (RYCJ) . 1956 var ett år av uppdateringar för CJ eftersom två nya tekniker för CJ publicerades, Allen-tekniken och Warren-modifieringen.
Det var i slutet av 70-talet som den första utvärderingen av genomförbarheten och säkerheten för RYHJ vid behandling av godartade gallsjukdomar publicerades av Bismuth et al. i en retrospektiv analys av 123 patienter. Det visades att denna operation har 0 % dödlighet och låg inlärningskurva och morbiditet. Samma år tillkännagav Daugherty et al. att proximal levergångsrekonstruktion vid benigna och maligna gallsjukdomar med hjälp av suturlöst mucosatransplantat HJ, där alla patienter uppvisade en förbättring av sina symtom postoperativt. Ett år senare presenterades erfarenheterna från Japan av intrahepatiska pigmentstenar som behandlats med modifierad omslutande end-to-end HJ för att tillhandahålla en effektiv och alternativ behandlingsmetod.
1984 beskrev Barker och Winkler en ny teknik för RYHJ med permanent tillträde genom att införliva en kutan stomi i den Roux-en-Y-slinga av jejunum som används för anastomosen. Denna stomi ger permanent tillgång till anastomosen och till det hepatobiliära trädet för icke-operativ behandling av kroniska och återkommande gallvägar.
1987 tillkännagav Bismuth et al. den första tillämpningen av RYHJ vid levertransplantationer som ett säkert och genomförbart tillvägagångssätt för att utföra gallvägsanastomos. I början av 90-talet fanns de första uppgifterna om hedge-up jämförelse mellan RYHJ och jejunal interposition hepatikoduodenostomi för att behandla kongenitala dilatation gallvägar sjukdomar och den förstnämnda befanns överlägsen när det gäller postoperativ reflux gastrit . Under samma period publicerade Quintero et al. sina uppgifter om RYHJ med subkutan åtkomst och användning av Gianturco-stentar som en metod för att kontrollera återkommande gallvägsstrikturer.
In 1998 tillkännagavs den första erfarenheten av laparoskopisk teknik RYHJ i en experimentell miljö med tillämpning av transient endoluminally stented anastomosis (TESA) . Detta tillvägagångssätt gav upphov till utvecklingen av intra-anastomotisk stentning och det laparoskopiska tillvägagångssättet vid utförandet av RYHJ.
I slutet av det förra århundradet publicerades två tekniska framsteg inom RYHJ. Den första var en ny teknik för Hepp-Couinaud HJ med användning av det posteriora tillvägagångssättet till hepatiska hilum, tillvägagångssätt som visade sig vara säkert och genomförbart trots att det utvärderades som en fallrapport , och den andra var den första fallkontrollerade studien som utvärderade den laparoskopiska RYHJ:s roll och effektivitet som en palliativ behandling i den kliniska inställningen av pankreascancer . Resultaten var uppmuntrande när det gäller mortalitet, morbiditet och sjukhusvistelsens längd. I alla kategorier befanns det laparoskopiska tillvägagångssättet vara överlägset jämfört med öppen RYHJ.
I 2002 utvecklade Nagino et al. en ny placering av RY jejunalbenet där benet placeras via den retrokoliska-retrogastriska vägen hos 133 konsekutiva feta patienter och uppnådde en spänningsfri anastomos hos alla patienter utan att vare sig tidiga eller sena komplikationer som var direkt relaterade till denna nya rekonstruktionsväg uppstod.
In 2004 utfördes den första robotassisterade laparoskopiska RYHJ i en experimentell miljö och en genomförbarhetsstudie mellan denna metod och ren laparoskopisk och öppen metod genomfördes . Förfarandet befanns vara genomförbart och säkert men mer tidskrävande än det öppna tillvägagångssättet. Samma år föreslogs att man skulle använda en extern metallcirkel i stället för en intra-anastomotisk stent i anastomoser med låg kaliber vid RYHJ.
Tre år senare utfördes i klinisk miljö en robotassisterad fullständig excision av en koledokockcysta typ I och samtidig extrakorporeal RYHJ. Tillvägagångssättet jämfördes med aktuella litteraturstandarder för behandling av koledokalcystor typ I och befanns inte vara sämre jämfört med laparoskopisk uppläggning. År 2012 utfördes den första laparoskopiska RYHJ med en enda inskärning med konventionella instrument hos barn med koledokalcystor som gav icke-sämre postoperativa resultat när det gäller sjukhusvistelsens längd och tiden till matning jämfört med den konventionella laparoskopiska metoden .
Nuförtiden publicerades resultatet på medellång sikt för helt laparoskopisk excision av koledokockcystor och RYHJ vid ett enda center under en femårsperiod och man drog slutsatsen att detta förfarande är ett säkert och effektivt förfarande för de flesta fall av koledokockcystor hos vuxna som kräver avancerade laparoskopiska färdigheter, gott samarbete i teamet och stapleranastomos .
Tabell 1 sammanfattar de viktigaste milstolparna i utvecklingen av galldiversionsoperationer genom åren.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Vår RYHJ-teknik
Här beskriver vi en stegvis analys av vår teknik så som vi använt den under de senaste 25 åren på mer än 400 patienter. Efter noggrann dissektion och delning av den extrahepatiska, hilariska eller intrahepatiska gallgången (beror på operationsindikationen) kontrolleras den proximala skärningens arteriella blodtillförsel. Vid otillräcklig blödning från gallgångsstumpen fortsätter preparationen kraniellt tills tillfredsställande arteriell blödning observeras. Angränsande gallgångar med liten öppningsdiameter omvandlades till en gemensam kanal med hjälp av ett eller två PDS 5-0 eller 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Tyskland) avbrutna stygn. För att uppnå tillräcklig gallgångskaliber föredrar vi att öppna den vänstra leverkanalen men behålla den bakre väggen av bifurkationen, enligt Hepp-Couinaud-tekniken . Om stenosen är täckt av levervävnad vid leverhjälmen måste levervävnaden avlägsnas med hjälp av ultraljudsdissektion (MISONIX, USA). Vid samtidig kärlskada i leverhjälmen försöker vi undvika tidig rekonstruktion efter skadan för att möjliggöra en regenerering av den arteriella försörjningen. Stay suturer placeras på den främre ytan och i de 2 hörnen (3 och 9 timmar) för att förbättra synligheten av lumen.
Den Roux-en-Y jejunala limben förbereds sedan genom att transektera jejunum cirka 20-30 cm distalt från Treitz-ligamentet. Roux-ledens staplerlinje förstärks med avbrutna PDS 4-0-suturer och förs sedan retrokoliskt (anteduodenalt, i de fall då duodenum finns), till höger om de mellersta kolikkärlen, till höger övre buk. Man måste vara försiktig för att säkerställa en spänningsfri jejunallem med tillräcklig längd.
En liten öppning (5 mm) på den antimesenteriska sidan av Roux-lemmen och 2-3 cm distalt från den häftade jejunalstumpen skapas. När en pankreatoduodenektomi utförs föredrar vi att lämna ett avstånd på 8-10 cm mellan pankreaticojejunostomin och hepaticojejunostomin. Diametern på den jejunala öppningen bör alltid vara mycket mindre än bredden på leverkanalen. Tarmöppningens slemhinna inverteras något med hjälp av fyra PDS 5-0 avbrutna stygn på tvären för att skapa en anastomos mellan slemhinna och slemhinna (figur 1). Anledningen till detta steg är att säkerställa en väl anpassad kanal-till-mukosa HJ.
För konstruktionen av vår enkelskiktade, änd-till-sida HJ använder vi 4-0 till 6-0 PDS avbrutna suturer. De två första suturerna placeras i det vänstra hörnet av jejunum och gallgången. Nålarna förs genom gallgången från utsidan till insidan och sedan genom jejunum från insidan och utåt. Jejunalbenet trycks sedan försiktigt ner till levergången och suturerna knyts. Alla suturernas passager tar en stor del av den seromuskulära delen av tunntarmen men inte slemhinnan, vilket hjälper slemhinnan att vara inne i gallgången och på så sätt fullborda en anastomos från slemhinna till slemhinna. Dessutom måste vi nämna att varje bett mot gallgången måste ta en god vävnadsmängd, som måste vara minst 4-5 mm, för att undvika rivning och ischemi. Antalet stygn som vi använder är relaterat till gallgångens kaliber och lång erfarenhet har visat oss att varje steg till nästa stygn också måste vara 4-5 mm. Detta antal kommer huvudsakligen från erfarenhet men kan också vara till hjälp för att beräkna antalet stygn eller bitar som du kommer att använda för hela anastomosen baserat på kanalens omkrets (figur 1).
Anastomosens bakre vägg färdigställs genom att placera lämpligt antal stygn på samma sätt från vänster till höger. Alla knutar i den bakre väggen ska ligga utanför anastomosen (Figur 2). Man måste vara uppmärksam på att gallgången inte slits sönder under ligationen. I utvalda fall, där gallgångens diameter och dess väggtjocklek är tillräckligt stora, kan detta steg också göras ”löpande”.
I det här läget föredrar vi att placera en transanastomotisk (in-in) stent för att skydda och förbättra anastomosens genomsläpplighet under den tidiga postoperativa perioden. Vi använder vanligtvis en 8-10 fransk Nelaton-kateter eller kanten av en 6 Fr. ”pigtail”-kateter i fall med små gallgångar. Stentet fixeras tillfälligt på plats med hjälp av en 5-0 Vicryl-sutur (figur 3). När en PTBD placeras preoperativt bevaras dräneringen och placeras intraluminalt som en extern-intern stent.
Anastomosens främre vägg konstrueras på samma sätt. Sutureringen ska börja från vänster till höger sida och nålen ska föras genom jejunum utvändigt inåt och sedan genom gallgången från insidan till utvändigt. Suturerna knyts sedan, medan den inverterade slemhinnan i jejunum ska begravas intraluminalt (figur 4). Ett litet knep för att uppnå detta är att föra knuten på bindningen på tarmstället.
När anastomosen är färdigställd ska kontroll av gallläckage (om sådant finns) utföras (figur 5). När en PTBD är på plats kan ett ”vit-test” med propofol eller lipiodol göras för att kontrollera genomsläppligheten och integriteten hos anastomosen. Den genomsnittliga operationstiden för tekniken är 74 minuter.
Vi är övertygade om att nyckelpunkterna för de långvariga resultaten av den här tekniken är förebyggandet av ischemi, undvikandet av gallläckage och anastomosen mellan mukosa och mukosa.
Trots att det inte är syftet med vår analys kommer vi att kortfattat rapportera resultaten av tillämpningen av den här tekniken från 1992 till 2015. Under denna period genomgick 412 patienter galldiversion med den ovan beskrivna tekniken. Majoriteten av fallen berodde på cancer i bukspottkörteln eller ampullär cancer (29 %). Cirka 25 % av fallen var BDI och 12 % av fallen var kolangiokarcinom. Godartade gallvägar (koledokockcystor, koledokolithiasis etc.) och sjukdomar i bukspottkörteln (kronisk och autoimmun pankreatit) uppgick till nästan 22 % av fallen. Slutligen utfördes 50 fall (12 %) i samband med levertransplantationer. Antalet anastomoseläckage var 8 (2,1 %) och antalet fall av anastomosestrikturer uppgick till 12 (3,1 %). Andra komplikationer omfattade sårinfektion (38-10 %), bilom (9-2,3 %), återkommande kolangit (11-2,88 %), biliär peritonit (2-0,5 %) och andra (lungemboli, urinvägsinfektion, lunginflammation etc./13 fall; 3,4 %). Den totala morbiditeten var 28,2 %. Dödligheten uppgick till 3,9 % (15 fall). Majoriteten (12/15-80 %) av dessa patienter genomgick RYHJ i en akut situation.
4. Diskussion
Skapandet av en säker HJ är en viktig färdighet för varje hepatobiliär kirurg. Och om vi tar hänsyn till att en ofullständig anastomos eller dess misslyckande kan leda till reoperationer eller ominterventioner hos en patient med återkommande förödande symtom, är behovet av en väl utförd HJ absolut nödvändigt.
Hittills har många tekniker och tillvägagångssätt beskrivits. Nyligen beskrev Sutherland och Dixon en förfinad teknik där man syr fast ändan av den gemensamma leverkanalen vid sidan av jejunum. Suturerna placeras så att de omfattar alla lager av tarmväggen utom slemhinnan. Denna extramukosala HJ utfördes i 185 fall med en läckagefrekvens på 1,7 %, en strikturfrekvens på 4,9 % och ingen mortalitet .
Laukkarinen et al. demonstrerade en RYHJ med en transanastomotisk biologiskt nedbrytbar stent med låga frekvenser av anastomotiskt läckage eller striktur i experimentella modeller. Förekomsten av en stent verkar öka anastomosens kaliber eftersom den postoperativa kanaldiametern visade sig vara större än den preoperativa. Långsiktiga kliniska studier krävs för att bekräfta dessa inledande experimentella resultat.
En av de långvariga principerna vid biliär rekonstruktion är att använda en lång leverled för att minska risken för postoperativ kolangit. De flesta författare rekommenderar Roux-ben på upp till 75 cm; Felder et al. har rutinmässigt använt en Roux-längd på 20 cm för att underlätta eventuell postoperativ endoskopisk åtkomst. I sin serie presenterade de mindre än 6 % anastomosestrikturer och 10 % långtidskomplikationer och 3 % omedelbara komplikationer; de flesta av dem krävde reoperation. Vi måste betona att nästan hälften av fallen i serien var levertransplantationsfall.
Den nya informationen kommer från utvärderingen av minimalinvasiva tillvägagångssätt för att utföra HJ, även vid allvarliga BDI-skador. I den laparoskopiska inställningen har det nyligen visats att laparoskopisk metod för BDI-reparation är genomförbar och säker med låg morbiditet (gallläckage, 17,2 %, reintervention, 6,8 %) tillsammans med de väletablerade fördelarna med laparoskopisk kirurgi (låg smärta, tidigare mobilisering och cosmesis) . När det gäller maligniteter är resultaten inte så tillfredsställande eftersom morbiditeten uppgick till 33,3 % och mortaliteten till 2,08 % i en serie laparoskopiska HJ-fall för palliativ behandling av maligniteter i bukspottkörtelns huvud . Nackdelarna med dessa serier var den korta uppföljningen och det otillräckliga antalet fall. Dessutom publicerades nyligen att E2 BDI-skada framgångsrikt behandlades med robotassisterad RYHJ . Trots de tillfredsställande resultaten är detta tillvägagångssätt fortfarande i sin linda och har flera nackdelar, bl.a. den skrymmande hårdvaran som gör det omöjligt att flytta roboten till andra salar, den höga inlärningskurvan och den höga drifts- och underhållskostnaden, vilket gör den till en ”förbjuden frukt” i finanskrisens tidevarv. Det är inte alltid möjligt att jämföra olika tekniska metoder för att utföra RYHJ eftersom indikationerna, urvalet av patienter och den kirurgiska erfarenheten skiljer sig åt mellan olika studier. Och även om tekniken kan följas minutiöst är erfarenheten hos den kirurg som är involverad i utförandet av anastomosen den viktigaste frågan.
I vår institution följer vi en strikt utvärderingsalgoritm för varje patient som hänvisas till oss med gallgångssjukdom. De postoperativa resultaten av vår teknik utvärderas som kategorier av sårinfektion, gallläckage, bilom och gallperitonit. De långsiktiga postoperativa komplikationerna utvärderades som kategorierna striktur, återkommande kolangit, definierat som förekomsten av två episoder av kolangit, behovet av icke-kirurgiska ingrepp/dilatation (perkutan dränering av bilom, ERCP och sfinkterotomi samt dilatation av anastomosen) och behovet av reoperation. Som vi tidigare har visat är den långsiktiga postoperativa morbiditeten för vår teknik i BDI-fall 26,8 % med hälften av dessa fall med striktur i anastomosen utan någon skillnad mellan gruppen med tidig och sen intervention. Ingen patient behövde opereras på nytt på grund av BDI-relaterad HJ . Denna frekvens av anastomosestriktur är inte sämre jämfört med nuvarande litteraturstandarder och verkar ganska attraktiv om man tar hänsyn till selektionsbias sekundärt till remissmönstret .
Långt bortom den kirurgiska stress som ett öppet kirurgiskt ingrepp utlöser tycks HJ i sig självt orsaka många intressanta patofysiologiska förändringar. I en djurmodell var det väl beskrivet att HJ var förknippat med mindre viktökning och kolonisering av gallgången med aeroba bakterier, Escherichia coli, dominerande med samtidig fibrös periportal infiltration . Dessa förändringar är av potentiell klinisk betydelse eftersom många av de postoperativa komplikationerna skulle kunna förklaras med bactibilia som kan vara en viktig faktor i patogenesen för kolangit, gallstensbildning och gallstenspankreatit.
Långsiktiga resultat vid rekonstruktion av gallgångarna påverkas främst av nivån på skadan, närvaron av lokal inflammation, tidpunkten för den slutgiltiga reparationen, typen av rekonstruktion, samt kirurgens erfarenhet och expertis i dessa operationer och tidigare reparationsförsök på samma eller andra institutioner. Patienter utan historia av tidigare ingrepp, avsaknad av inflammation, avsaknad av fullständig transektion av den gemensamma gallgången och större diameter på gallgången uppvisar bättre operativa resultat, minskad frekvens av morbiditet och mortalitet och lägre frekvens av postoperativa komplikationer .
Det är allmänt accepterat att de bästa resultaten vid biliär rekonstruktion kan uppnås i specialiserade hepatobiliära centra . Trots detta försöker många allmänkirurger utan tidigare erfarenhet att reparera dessa skador, ofta utan att förstå eller karakterisera gallskadan ordentligt. Detta kan vara förknippat med sämre resultat på kort och lång sikt, betydande sjuklighet och högre komplikationsfrekvens . Varje misslyckat reparationsförsök leder till en minskad gallgångslängd, vilket försvårar en definitiv rekonstruktion.
5. Slutsatser
RYHJ är en tillförlitlig och effektiv teknik för galldiversion i de flesta fall av gallgångsobstruktion. Den har utvecklats avsevärt under de senaste 100 åren fram till vår nuvarande era av minimalinvasiv kirurgi. Vi analyserar genom ett stegvis tillvägagångssätt den RYHJ-teknik som vi utför på vårt center. Det har visat sig vara ett genomförbart tillvägagångssätt med kort inlärningskurva, låg andel anastomotiska strikturer och nästan inga fall av anastomosläckage. Den kan tillämpas vid en mängd olika sjukdomar och tillstånd.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
Demetrios Moris och Evangelos Felekouras utformade studien; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas och Athanasios Petrou analyserade data; Michael Kontos och Evangelos Felekouras utarbetade dokumentet; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros och Michail Vailas skrev dokumentet; Evangelos Felekouras övervakade dokumentet. Demetrios Moris och Alexandros Papalampros bidrog lika mycket.
Leave a Reply