Hemostatiska medel

2.2.2.2 Fibrin sealant

Fibrin sealant är ett hemostatiskt medel som för närvarande är godkänt av FDA i flytande tvåkomponentsform. Det kommersiella medlet består av koncentrerat humant trombin och humant fibrinogen med spårmängder av faktor XIII och kalcium som, när de kombineras, får fibrinogen att klyvas och tvärbindas för att producera fibrin. Fibrinet stabiliseras genom tillsats av bovint aprotinin. Polymerisationsprocessen är snabb och påverkas av koncentrationen av trombin. Ju högre koncentrationer av trombin, desto snabbare är polymeriseringen. Den kommersiellt tillgängliga FDA-godkända produkten är nu allmänt tillgänglig i USA (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA och Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Både fibrinogen- och trombinkomponenterna härrör från poolad human plasma från noggrant granskade och testade givare för att minska den potentiella risken för överföring av virussjukdomar. Dessutom bearbetas materialen med tekniker som värmepasteurisering och ultrafiltrering för att avlägsna viruspartiklar. Bovint aprotinin har lagts till detta kommersiella fibrinkomplex för att minska fibrinolysen och stabilisera komponenterna. Den normala biologiska nedbrytningen av fibrinkittet sker genom fibrinolys och antifibrinolytika som aprotinin används för att ändra nedbrytningshastigheten. Kalcium tillsätts till blandningen för att fungera som katalysator och öka polymeriseringsreaktionen.

Detta tvåkomponents vävnadskläpp kräver kylning med temperaturreglering på 2-4°C. För att använda materialet under ett kirurgiskt ingrepp måste fibrinogenet och trombinet, som levereras som lyofiliserade pulver, rekonstitueras med saltlösning som innehåller kalciumklorid och bovint aprotinin. Hela processen med att tina, blanda och rekonstituera komponenterna tar ungefär 20 minuter och är vanligen en uppgift som utförs av operationspersonal. För att effektivast genomföra denna process tillhandahåller de kommersiella distributörerna en speciell uppvärmnings- och blandningsanordning som underlättar förberedelserna.

Under 1998 godkände FDA fibrinkittet för tre specifika indikationer. Dessa inkluderar hemostas vid hjärtkirurgiska ingrepp (fig. 2) samt vid operativa ingrepp för att behandla trauma på mjälten. Appliceringen av fibrinkittet, som består av normala biologiska komponenter i kroppens koagulationskaskad, skapar en lokaliserad koagel som ytterligare förbättrar den inneboende koagulationsförmågan. Även om det är godkänt endast för dessa specifika hemostatiska indikationer, är fibrinkittet användbart som hemostat i en mängd olika kliniska situationer som inte är godkända. Dessa inkluderar sådana tillämpningar som hemostas vid levertrauma eller resektion , vaskulära anastomoser , tonsillektomi , perifer ledplastik , tandutdragningar och debridering av brännskador .

Figur 2. Applicering av fibrinförseglingsspray på platsen för reparation av vänster ventrikelaneurysm för att underlätta hemostas (pilen pekar på limmet).

Det finns en inlärningskurva förknippad med användningen av fibrinförseglingsspray och de appliceringsanordningar som används för att applicera medlet kan väsentligt påverka den hemostatiska etektiva förmågan. Applikatorerna producerar en blandning av fibrinogen och trombin. Den anordning som finns tillgänglig för linjär applicering av vävnadslim använder en dubbel spruthållare som kan leverera komponenterna manuellt genom en 19-gauge-nål med trubbig spets. Denna anordning är särskilt användbar för att applicera fibrinkomplex på lokaliserade suturlinjer. Nyligen introducerade tryckluftsdrivna sprutanordningar möjliggör effektiv aerosolisering av små droppar av de adhesiva komponenterna för applicering över en bred yta. Detta möjliggör en särskilt effektiv fördelning och blandning av medlen och kan också minska kostnaderna genom att man effektivast använder en begränsad mängd vävnadslim för att täcka ett stort vävnadsområde.

För att använda fibrinkitt som ett effektivt hemostatiskt medel är det önskvärt att applicera det på ett torrt fält. Eftersom fibrin sealant för närvarande appliceras som en vätska som polymeriserar till en fast form är det bäst att applicera det när den aktiva blödningen är reducerad. Annars kan den aktiva blödningen skölja bort det flytande fibrintätningsmedlet innan det hinner polymeriseras. Sådana situationer med minskad blödningshastighet uppstår t.ex. när en extremitet är under tourniquetkontroll vid ortopedisk kirurgi eller när kärlklämmor är på plats under ett bypass-transplantationsförfarande eller när en aortakorsningsklämma är på plats under hjärtkirurgiska ingrepp. Alla dessa situationer skapar möjligheter att förbättra hemostasen med hjälp av fibrinkitt när minimal aktiv blödning förekommer. I dessa situationer polymeriserar fibrinkittet fullständigt under 2-3 minuter. När polymeriseringen är avslutad kan tourniquetet släppas, de vaskulära klämmorna avlägsnas eller aortakorsningsklampan öppnas så att det aktiva blodflödet kan återgå. Eftersom fibrinkittet har polymeriserats i ett blodfritt område är det extremt effektivt för att upprätthålla kontrollen över blödningen. Återupptryckning av blodkärlen i denna situation leder vanligtvis inte till att blödningen återkommer. Det är uppenbart att sådana tillämpningar kräver framförhållning från kirurgens sida som kan notera att vävnader är ömtåliga och potentiellt utsatta för blödning eller att ett extremt komplicerat kirurgiskt ingrepp har utförts på en koagulopatisk patient som kan kräva ytterligare hemostatiskt stöd.

Det är dock inte alltid möjligt för kirurgen att förutse när en aktiv blödning kan inträffa eller när behovet av en lokal hemostatisk lösning kan bli nödvändig. Om lokaliserad kapillärblödning inträffar råder det ingen tvekan om att fibrintätningsspray kan vara effektiv för att kontrollera ett litet arteriellt eller venöst flyt från kapillärer. Om betydande snabbare blödning inträffar, särskilt i en arteriell miljö, måste dock andra tekniker användas. En sutur är fortfarande det bästa sättet att kontrollera en sådan blödning. Om blödningen däremot inte går att sy kan fibrinkitt fortfarande vara av kliniskt värde. Det bästa sättet att använda fibrinkittet i en aktiv blödningssituation är att kombinera det med en bärarsvamp . Svampen gör det möjligt att leverera fibrinkittet flytande till blödningsstället utan att det flytande kittet sköljs bort av den aktiva blödningen. Bärarsvampen av cellulosa eller kollagen kan inledningsvis blötläggas med fibrinogen och sedan tillsätts trombinkomponenten i fibrintätningsmedlet på den sida av svampen som ska appliceras på blödningsstället strax före applicering. Svampen med det aktiva tätningsmedlet hålls sedan på plats med manuellt tryck över den aktiva blödningsstället. Så länge blödningen kan kontrolleras med tryck på detta sätt kommer hemostas att uppnås efter 2-3 minuters polymerisering av limmet. Det är dock uppenbart att om hemostas inte kan uppnås med manuellt tryck på bärsvampen kommer 2-3 minuters tryck inte att leda till hemostas. Även om flytande fibrinkitt börjar polymeriseras snabbt under en period av 20-30 s, fortsätter den fullständiga polymeriseringsprocessen under ett antal minuter. Metoden med bärarsvamp för att använda fibrinkitt kan vara ett särskilt effektivt sätt att hantera aktiva blödningar i en mängd olika kliniska situationer.

Fördelen med den nyligen introducerade kommersiella formen av fibrinkitt är att man nu har tillgång till en högkoncentrerad form av humant trombin och fibrinogen som har inaktiverats viralt och kombinerats med ett antifibrinolytiskt medel. Som nämnts ovan kräver omvandlingen av fibrinkittet från flytande form till fast gelatin ungefär 30 sekunder till 3 minuter och påverkas av omfattningen av blandningen i appliceringsanordningen. Trombinkoncentrationen är en viktig faktor för reaktionshastigheten och är för närvarande 500 IE/ml i den kommersiella produkten. Koncentrationen av fibrinogen, som påverkar vävnadslimets inre bindningsstyrka, är 75-115 mg/ml. Distributörerna erbjuder en mängd olika volymer, bland annat kit med 1, 2 och 5 milliliter av varje komponent. Den slutliga fibrinkomplexprodukten kostar cirka 75-100 dollar per ml.

Före maj 1998, då den kommersiella produkten godkändes av FDA i USA, bildade kirurger i detta land fibrinkomplex genom att använda aktuellt bovint trombin, som är en kommersiellt tillgänglig produkt, tillsammans med koncentrerat fibrinogen som oftast erhålls från en blodbank. Standardkryoprecipitat från blodbanker är en bra källa till koncentrerat fibrinogen. Koncentrerat fibrinogen kan också erhållas i en kryoprecipiteringsprocess från patientens eget blod eller från föråldrad plasma som saknar instabila koagulationsfaktorer . Fördelen med den sistnämnda metoden är att man undviker slöseri med instabila koagulationsfaktorer som finns i kryoprecipitat och som är ett värdefullt sätt att vända koagulopatier hos patienter som behöver systemiska koagulationsfaktorer. Föråldrad plasma som behandlas med en frys/tiningsprocess skapar å andra sidan koncentrerat fibrinogen, en stabil koagulationsfaktor. Med en sådan metod undviker man slöseri med värdefulla instabila koagulationsfaktorer samtidigt som man producerar koncentrerat fibrinogen. På så sätt kan traditionellt kryoprecipitat bevaras för patienter som behöver instabila transfusionsbara koagulationsfaktorer. De fibrinogenkoncentrationer som erhålls med hjälp av blodbanksteknik varierar mellan 15 och 35 mg/ml. Detta är betydligt mindre än vad som kan erhållas i den kommersiella produkten och kan minska styrkan hos den slutliga formen av fibrinkomplex. För att använda koncentrerat fibrinogen från blodbanker för att skapa tätningsmedel krävs också kommersiellt tillgängligt aktuellt bovint trombin. För närvarande finns ingen separat produkt med humant trombin tillgänglig i Förenta staterna. Därför är en produkt från nötkreatur den enda tillgängliga källan till koncentrerat trombin. Koagulopati är en sällan rapporterad komplikation till följd av antikroppsbildning mot mänskliga koagulationsfaktorer som kan uppstå vid användning av bovint trombin.