Hamstringskador: varför placering och anatomi spelar roll!

Tracy Ward undersöker principerna för standardrehabilitering av hamstringsskador, utvidgar dem till att differentiera efter anatomisk placering inom muskelgruppen och visar hur detta leder till mer specifika rehabiliteringsprotokoll.

2019 Englands Joe Root pratar med Jofra Archer innan han lämnar planen med en hamstringsskada Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Hamstringsskador är de vanligaste mjukdelsskadorna som ses inom lagfältsporter och friidrott. Den mycket höga frekvensen av återkommande skador (så hög som en av tre) tyder på att potentiella fel i skadehanteringen är vanliga(1). Dessa fel kan omfatta en för tidig återgång till idrotten, otillräcklig eller ospecifik rehabilitering eller faktiskt en kombination av ovanstående.

Kliniker planerar vanligen rehabilitering av hamstring i enlighet med skadans läkningsfas – det vill säga skedet av inflammation och vävnadsreparation. Ett alternativt tillvägagångssätt behandlar den skadade muskeln utifrån skadans mekanism. Till exempel kan en skada till följd av löpning i hög hastighet och plötslig acceleration diktera en annan rehabiliteringsmetod än en stretchrelaterad skada som uppstår vid långsam men extrem muskelförlängning(2,3). Nyare forskning från British Athletics tyder dock på att kliniker för att förbättra rehabiliteringsresultaten bör fokusera på det anatomiska läget för hamstringsskador(4). De föreslår att behandlingen av skadade hamstrings ska återspegla de olika reaktionerna på belastning och läkningstakten hos de inblandade vävnaderna – fascia, muskel och sena. Därför är det viktigt att fastställa skadans läge.

Samtidigt som en klinisk undersökning kan bekräfta en hamstringsskada är det svårt att kliniskt bekräfta skadans exakta anatomiska läge (se figur 1). Med det sagt finns det vissa kliniska tecken som pekar på den inblandade vävnaden. Klagomål på antingen plötslig eller gradvis begynnande smärta i bakre delen av låret kan tyda på en myofasciell skada. Trots klagomål på smärta behåller idrottaren vanligtvis sitt rörelseomfång och sin styrka. De som rapporterar om plötsligt insättande av smärta efter att ha utfört sprintar eller hopp med hög hastighet lider ofta av en skada vid den muskulotendinösa korsningen. Försämring av den kontraktila mekanismen på denna nivå ger upphov till svår smärta, svaghet och begränsad rörelse. Skador inom senan uppstår plötsligt av de kraftfulla mekanismerna vid sprint eller sträckning med hög hastighet. Symtomen är bland annat förlust av rörelseomfång, kraft och en antalgisk gång.

En MRT kan å andra sidan identifiera den exakta platsen och omfattningen av skadan och hjälpa till med bedömningen av hur man kan återgå till sporten. Till exempel kommer en skadad sena sannolikt att ta längre tid att läka än en skadad muskel på grund av den tid som krävs för kollagensyntes, remodellering och återställd förmåga att överföra kraft på ett säkert sätt (5). Att känna till skadans specifika plats hjälper klinikerna att planera på lämpligt sätt och förmedla realistiska förväntningar på rehabiliteringstiden till idrottsutövaren.

Figur 1: Anatomisk representation av skadans lokalisering i hamstringen(3)

Principer för rehabilitering av hamstringen

*Specificitet

Hamstringen består av tre separata delar av muskeln som delar samma ursprung och agerar i harmoni, men som har olika individuella åtgärder (se figur 2). Biceps femoris är mest aktiv under acceleration och terminalsväng, där den bromsar benets framåtrörelse vid kontakt med marken(4,6). Därför genererar den de största krafterna under sprintaktiviteter. Den är dock också sårbar under intensiva aktiva förlängningskontraktioner(4,7).

När man bedömer en skadad hamstring bör man också beakta idrottarens tidigare skadehistorik. Tidigare skador kan ge en fingervisning om var det aktuella problemet finns. Förekomsten av ärrvävnad kan till exempel leda till minskad vävnadsrörelse, vilket leder till betydande belastning vid MTJ(7). Semitendinosus utsätts för de största förlängningshastigheterna, och semimembranosus ansvarar för kraftproduktionen genom sväng- och stancefaserna, men har den minsta förmågan att förlänga(3,4). Belastningsprogressioner bör därför specifikt inriktas på det skadade området och den roll det spelar i den biomekaniska mekanismen.

*Belastning

Börja graderade löpövningar så tidigt som 48 timmar efter en hamstringsskada; bevis tyder på ingen skada som resultat, samt en minskning av återfallsfrekvensen av skador när idrottaren har återgått till idrotten(8). Progressiva löpövningar bör gradvis öka hastigheten mot sprintfart, samt ge aktiv muskelförlängning. Denna progression ger funktionell belastning och konditionering av hamstringsmusklerna, vilket förbereder dem för sprint senare(9).

*Styrka & konditionering

Sprinting genererar höga excentriska krafter i hamstringsmusklerna. Därför uppstår skadan ofta när benet är utsträckt strax före hälslaget. Vid denna tidpunkt i gångcykeln har musklerna sin maximala längd samtidigt som de också kontraherar maximalt för att bromsa kroppen. Med detta i åtanke ökar excentriska rehabiliteringsövningar den optimala muskellängden för kraftgenerering och efterliknar den biomekaniska verkan av hamstringsmusklerna. De kräver också mindre belastning för att generera stora krafter i muskeln, vilket minskar den totala belastningen på den skadade vävnaden(10).

Mer än två tredjedelar av hamstringsskadorna inträffar i slutet av spelet/tävlingen när idrottaren ofta är trött. I ett trött tillstånd har idrottaren mindre funktionell styrka, producerar mindre excentriskt vridmoment och uppnår kanske inte nödvändig muskellängd. En trött muskel blir mer utsatt för skada om den inte kan tillgodose belastningen och överföra energi(11).

En trött hamstring är därför mer mottaglig för skada. Att belasta hamstrings under trötthet under rehabilitering är en förnuftig metod för att anpassa muskeln till dessa situationer. Isometriska övningar kan vara användbara för att utveckla motståndskraft mot utmattning. Isometriska kontraktioner kan också generera en ”fjäderliknande” dragrespons i senan, samtidigt som de kontraktila elementen arbetar under en minskad belastning(4). Instruera idrottaren att utföra dessa styrketräningsövningar efter att ha deltagit i löpövningar för att utveckla utmattningsmotstånd.

Vävnadsspecifik rehabilitering

1) Fascia

Skada på fascialvävnaden känns till en början mer smärtsam på grund av dess rika neurovaskulära innervationer. Samma faktorer främjar dock en snabb läkning. Inflammation och ödem utlöser reparationsprocessen, och forskning visar att hälften av den maximala styrkan återkommer inom sju dagar och full styrka inom tre veckor(4). Eftersom muskel-sena-strukturerna är intakta kan rehabiliteringen fortskrida snabbt med löpövningar och ett typiskt styrketräningsprogram. Det finns ingen anledning att vara försiktig eller att isolera hamstringkonditionering specifikt med dessa mer ytliga skador. Rehabiliteringen bör fokusera mer på att förbättra biomekaniken i de nedre extremiteterna, t.ex. höftböjningsvinkel, bålkontroll, benkoordination, användning av armarna i rotation under löpning och fotens kontakt med marken(4).

2) Musculotendinous junction

Dessa skador resulterar i omedelbar försvagning på grund av skador på muskelns kontraktila del, vilket minskar dess kraftgenererande kapacitet. Stretching är också extremt smärtsamt. Rehabiliteringen bör inledas med mjuka övningar med låg belastning och låg volym med reducerat omfång, t.ex. isometriska övningar, knäböjningar eller step-ups(4). Övningsprogressionen bör därefter syfta till att öka utmattningsmotståndet genom att öka belastningen samtidigt som volymen minskar, betona excentrisk belastning genom höftdominanta övningar och gå vidare till knädominanta excentriska övningar. Introducera löpövningar vara när gång är smärtfri och smärtnivåpoäng är mindre än 3/10 med minimal sträckning på hamstrings.

3) Intra-sena

Senans läkning tar längre tid än andra vävnader på grund av den komplexa kollagensyntesen, remodellering och mognad som måste ske för att återställa senan till sin draghållfasthet. Kliniskt sett kan partiella skador inom senan tyckas läka snabbt om det kontraktila elementet i den muskulotendinösa enheten förblir intakt(4). Med förståelse för den fysiologiska tid som krävs för att läka bör rehabiliteringen inledas med isometriska övningar. Vänta med excentriska övningar i cirka tre veckor efter skadan för att undvika för tidig belastning. När du börjar belastar du muskeln med minst 80 % av maxbelastningen vid en repetition och fortsätter att öka belastningen i minst 12 veckor, även om symtomen försvinner(4).

Tabell 1: Viktiga principer för rehabilitering av hamstring efter anatomisk plats

Exempel på rehabiliteringsövningar

Övningar i ett tidigt skede med låg belastning:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring curls (isometriska eller koncentriska)
• Glute bridges (se figur 2)

Figur 2: Glute bridges

Note: Utför med foten upphöjd på en bänk för en större utmaning.

Hälsodominanta excentriska övningar:

• Romerska dödlyft (bilateralt eller enbent – se figur 3)
• Prone hip extension (se figur 4)

Figur 3: Rumänska dödlyft

Anmärkning: Gör framsteg genom att lägga till vikt och utföra som en enbent övning.

Figur 4: Övning för höftledsförlängning i liggande ställning

Kniedominanta excentriska övningar:

• Nordiska hamstringscurls

Sammanfattning av de viktigaste punkterna

• Hamstringsskador utgör en stor del av idrottsskadorna på mjukvävnadsnivå, och de har dessutom en betydande återfallsfrekvens.
• Diagnosen för hamstringsskador bör klassificeras efter anatomisk plats för ett mer specifikt rehabiliteringsrecept, eftersom olika vävnader skiljer sig åt i läkningshastighet och respons på belastning.
• Detektera om det rör sig om en skada på fascia, musculotendinous junction eller intra-tendon.
• Följ standardprinciperna för rehabilitering av hamstringsskador, inklusive hantering av löpande belastning, styrketräning och konditionering för utmattningsresistens.