Hafnia alvei Urosepsis hos en njurtransplanterad patient

Abstract

Hafnia alvei, en gramnegativ fakultativt anaerob, stavformad bakterie, är en sällsynt orsak till infektion hos människor. Vi rapporterar om en njurtransplanterad patient som utvecklade H. alvei pyelonefrit och urosepsis. Infektionskällan förblir gåtfull men är sannolikt tarmkanalen. Lämplig antibiotikabehandling med cefepim följt av oralt ciprofloxacin medförde snabb upplösning av symtomen och fullständig återhämtning. H. alvei kan orsaka allvarlig infektion hos transplantationspatienter utan predisponerande faktorer som sjukhusvistelse, invasiva ingrepp eller antibiotikabehandling.

1. Introduktion

Hafnia alvei är en fakultativt anaerob gramnegativ bakterie som tillhör familjen Enterobacteriaceae. Även om detta släkte först beskrevs 1954 är mycket lite känt om dess roll i infektionssjukdomar hos människor. H. alvei kan återvinnas från jord, vatten och många djurarter, särskilt däggdjur, där den främst koloniserar mag-tarmkanalen . Hos människor verkar H. alvei ingå i den normala tarmmikrobiomet som en icke-patogen invånare, även om vissa studier drar slutsatsen att dessa bakterier orsakar betydande klinisk gastroenterit , särskilt hos barn , men även hos vuxna patienter som lider av kronisk sjukdom eller efter tidigare antibiotikabehandling . Det verkar som om H. alvei är en mikroorganism med begränsad patogenicitet hos människor som kan orsaka kliniskt signifikanta infektioner endast hos personer med nedsatt immunförsvar, t.ex. personer med malignitet eller efter organtransplantation . Vi beskriver här en njurtransplanterad person som drabbades av H. alvei urosepsis.

2. Fallrapport

Den 56-åriga kvinnan utvecklade njursjukdom i slutskedet på grund av IgA-nefropati. I augusti 2012 genomgick hon en förebyggande njurtransplantation och fick en njurallotransplantation från sin make. Hennes posttransplantationsförlopp var stabilt med ett serumkreatinin på 0,90 mg/dL (eGFR 75 ml/min), och den medicinska behandlingen bestod av takrolimus (blodnivåer mellan 5 och 7 ng/mL), azathioprin, simvastatin och pantoprazol.

Två dagar före intagningen i november 2014 upplevde hon huvudvärk, frossa, illamående, upprepade kräkningar och diarré. Vid intagningen hade hon feber på 38 °C. Blodprov visade en mild leukocytos på 10,5 G/L (neutrofiler 84 %) och CRP på 20 mg/dL och hennes serumkreatinin hade ökat till 1,30 mg/dL. Ett ultraljud av transplantatet var utan anmärkningar. Urinsedimentet innehöll multipla leukocyter och bakterier. Diagnosen transplantationspyelonefrit ställdes och cefepim 2 g b.i.d. påbörjades. I kulturer från urin- och blodprover som togs vid intagningen växte H. alvei som identifierades med hjälp av MALDI TOF-masspektrometri (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Tyskland). Ingen saminfektion med andra bakterier kunde identifieras. Resultaten av antimikrobiell känslighetstestning med hjälp av VITEK 2-systemet (bioMerieux) visas i tabell 1.

Under antibiotikabehandling minskade patientens symtom och feber och serumkreatinin sjönk till 0,90 mg/dL inom två dagar. Efter fem dagar byttes antibiotikabehandlingen till ciprofloxacin 500 mg b.i.d. och patienten skrevs ut. Vid en poliklinisk kontroll en vecka senare var hon i utmärkt kliniskt tillstånd, laboratorieparametrarna hade normaliserats och antibiotikabehandlingen kunde avbrytas.

3. Diskussion

Och även om man vet relativt lite om H. alvei:s roll vid kliniska infektioner hos människor, framträder vissa gemensamma teman. För det första hittas H. alvei sällan i prover från människor, oftast från luftvägarna och mag-tarmkanalen, urin, blod, sår och abscesser . I majoriteten av dessa fall verkar bakterien dock inte ha något samband med den kliniska infektionen. Huruvida H. alvei kan orsaka akut gastroenterit är till exempel fortfarande omdiskuterat . Günthard och Pennekamp fann H. alvei i 80 prover men ansåg att den var patogen hos endast tre patienter (två med septikemi och en med peritonit). För det andra tycks de flesta patienter ha underliggande tillstånd som gör att de är utsatta för infektion. I den serie som Günthard och Pennekamp studerade hade till exempel 93 % av patienterna en underliggande sjukdom, huvudsakligen malignitet. För det tredje är infektion med H. alvei i de flesta fall nosokomial. Rodríguez-Guardado fann i ett kollektiv av 36 patienter med extraintestinala infektioner orsakade av H. alvei under en elvaårsperiod att 25 var nosokomiala och elva samhällsförvärvade . Förutom underliggande komorbiditeter hade 76 % av patienterna andra predisponerande riskfaktorer som kirurgi, insättning av intravenös kateter eller antibiotikabehandling . Och slutligen sågs i de flesta exemplar en saminfektion med andra, mer patogena bakterier som Staphylococcus aureus .

På vår institution har 40 isolat av H. alvei påvisats under de senaste tio åren. De flesta positiva prover erhölls från sekret från luftvägarna hos intuberade patienter eller från infektioner efter bukkirurgi. Endast tre positiva blododlingar hittades och två av dessa patienter hade en underliggande malignitet.

Flera fall av H. alvei-infektion har beskrivits hos mottagare av stamcells- och framför allt solida organtransplantationer. Intestinalkolonisering och möjlig infektion med H. alvei har rapporterats hos en 9-årig flicka efter hematopoetisk stamcellstransplantation för Fanconis anemi. Två patienter, en 61-årig kvinna och en 2-årig pojke, utvecklade hepatisk abscess efter levertransplantation. Den första patienten hade en koinfektion med Enterococcus faecalis och Candida albicans och den andra med Enterococcus faecalis. Immunosuppressiv och antimikrobiell behandling anges i tabell 2. Günthard och Pennekamp rapporterade ett positivt prov hos en lungtransplanterad patient, men utan ytterligare detaljer.

Kliniskt signifikant H. alvei-infektion har också rapporterats hos två njurtransplantatmottagare.

Den första patienten var en 69-årig kvinna som utvecklade sepsis och lunginflammation nio år efter njurtransplantationen. Basal immunosuppression bestod av ciklosporin, azathioprin och steroider. Patienten led också av hepatit C-infektion. Hon utvecklade hypotoni, oliguri och koagulopati och återhämtade sig efter hemodynamiskt stöd och antibiotikabehandling med imipenem och klaritromycin.

Det andra fallet var en 45-årig kvinna som led av ESRD på grund av diabetisk nefropati. Hennes förlopp efter transplantationen komplicerades av akut humoral avstötning och kronisk avstötning. H. alvei pyelonefrit utvecklades efter implantation av ureterstent för hydroureteronefrosis. Patienten återhämtade sig efter behandling med ceftriaxon, cefixim och avlägsnande av stentet.

Vårt fall liknar dessa två rapporter. Vi kunde inte heller identifiera infektionskällan. Vissa livsmedel, särskilt kött och fisk, kan hysa H. alvei i stora mängder . Eftersom H. alvei är en del av den normala tarmmikrobiotan anser vi att mag-tarmkanalen, vilket är vanligt vid urinvägsinfektioner, var den mest sannolika infektionskällan. Ingen av dessa njurtransplanterade patienter hade en saminfektion med andra mer aggressiva bakterier. De två andra patienterna hade dock ytterligare komorbiditeter, nämligen diabetes hos den ena och hepatit C-infektion hos den andra patienten. Hos den ena patienten utvecklades H. alvei-infektion efter ett invasivt ingrepp. De två andra patienterna hade trippel immunosuppressiv behandling inklusive prednisolon, medan vår patient endast hade dubbelbehandling utan steroider. Alla tre patienterna återhämtade sig slutligen efter lämplig antibiotikabehandling.

Slutsatsen är att H. alvei kan orsaka allvarlig infektion såsom urosepsis, pyelonefrit och lunginflammation hos mottagare av njurallografin. Antimikrobiell behandling med karbapenemer, kinoloner eller fjärde generationens cefalosporiner är nödvändig för att bota infektionen.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter gällande publiceringen av denna artikel.