Hälsostatus och klinisk praxis

I Att korsa kvalitetsklyftan: A New Health System for the 21st Century föreslår Institute of Medicine sex specifika mål för att förbättra kvaliteten på vården i USA.1 Dessa specifika mål är att tillhandahålla vård som är säker, effektiv, snabb, effektiv, rättvis och patientcentrerad. Av dessa mål har patientcentrerad vård fått minst uppmärksamhet av både forskarsamhället och praktiserande kliniker. Patientcentrerad vård ger patienterna möjligheter att vara ”delaktiga i det medicinska beslutsfattandet” och vägleder vårdgivarna ”när det gäller att tillgodose patienternas fysiska och känslomässiga behov och att bibehålla eller förbättra deras livskvalitet”.1

För att främja patientcentrerad vård bör klinikerna mäta patienternas hälsostatus med hjälp av standardiserade undersökningar, och sedan använda denna information som stöd för det kliniska beslutsfattandet. Det har gjorts betydande framsteg när det gäller undersökningar av hälsostatus, och dessa mått används allt oftare som primära resultat i kliniska prövningar. Men formella mätningar av hälsostatus används sällan, om ens någonsin, i klinisk praxis. Orsakerna till denna uppenbara klyfta mellan forskning och klinisk praxis är komplexa, men inbegriper sannolikt en bristande förståelse för definitionen av hälsostatus, en bristande förtrogenhet med hälsostatusundersökningar, en uppfattning om att dessa mått är ”mjuka” och, viktigast av allt, en bristande acceptans för att hälsostatusmått kan vara användbara i klinisk praxis.

Hälsostatus: Definition och mätning

Hälsostatus är sjukdomens påverkan på patientens funktion som den rapporteras av patienten. Mer specifikt kan hälsostatus definieras som omfattningen av sjukdomsmanifestationer hos en viss patient, inklusive symtom, funktionsbegränsningar och livskvalitet, där livskvalitet är skillnaden mellan faktisk och önskad funktion (figur 1). En viktig punkt här är att kliniker traditionellt sett är inriktade på diagnos av sjukdom och utvärdering av symtom, medan patienterna är inriktade på hela skalan av hälsotillstånd. Dessutom är det viktigt att patienterna rapporterar eftersom det har visat sig att kliniker inte korrekt uppskattar patienternas hälsotillstånd. Det finns ofta en stor diskrepans mellan läkarskattad och patientskattad symtombörda och funktionsbegränsning,2,3 och traditionell klinisk testning är till begränsad hjälp eftersom det i allmänhet finns en dålig korrelation mellan testresultaten (t.ex. allvarlighetsgraden av kranskärlssjukdom vid kranskärlsangiografi) och patienternas rapporterade hälsostatus.4 För att vården ska bli mer patientcentrerad måste vi därför använda oss av standardiserade patientenkäter för att mäta hela spektrumet av hälsostatus.

Undersökningar om hälsostatus har utvecklats under de senaste decennierna till stor del genom arbete som utförts inom samhällsvetenskaperna.5 Detta innefattar en betydande mängd grundläggande vetenskapligt arbete inom området psykometri, analogt med det grundläggande laboratoriearbete som utförts för att utveckla diagnostiska tester som serumtroponin. Som ett resultat av detta arbete kan vi nu exakt mäta våra patienters hälsotillstånd med hjälp av standardiserade undersökningar som är billiga, lätta att administrera och som ger information som inte kan bestämmas exakt på något annat sätt. Dessa omfattar allmänna undersökningar som Short-Form 36 (SF-36), som mäter det allmänna fysiska och psykiska hälsotillståndet utan sjukdomsspecifika frågor,6 och tillståndsspecifika undersökningar som Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 SAQ utvecklades specifikt för användning hos patienter med kranskärlssjukdom (CAD) och mäter anginafrekvens, anginastabilitet, fysisk begränsning, livskvalitet och behandlingstillfredsställelse i samband med angina.

Ett viktigt hinder för att kliniker ska acceptera och använda undersökningar som SF-36 och SAQ är uppfattningen att mätningar av hälsostatus är mjuka eller inte lika vetenskapliga som fysiologiska mätningar som t.ex. träningsprov på löpband (ETT). Instrument som SF-36 och SAQ har dock utvecklats med hjälp av sunda psykometriska principer och har genomgått omfattande validitets- och tillförlitlighetstester.6-8 SAQ är faktiskt mer reproducerbar än antingen ETT eller läkares tolkning av koronarangiografi.8,9 Om användbarheten av ett diagnostiskt test eller en klinisk åtgärd beror på dess validitet och tillförlitlighet, hör nuvarande hälsostatusundersökningar hemma vid sidan av mer traditionella kliniska åtgärder och fysiologiska tester.

Hälsostatus och klinisk praxis

Hälsostatusmätning främjar direkt patientcentrerad vård, men kan också stödja flera andra mål för kvalitetsvård enligt vad som anges av Institute of Medicine. Till exempel omfattar tillhandahållandet av effektiv vård ”tillämpning av evidensbaserad medicin för att undvika både underanvändning av effektiv vård och överanvändning av ineffektiv vård som med större sannolikhet skadar än hjälper patienten”.1 Genom att noggrant mäta våra patienters symtombörda, funktion och livskvalitet kan vi fatta mer välgrundade kliniska beslut om användningen av terapier för vilka det primära målet är att förbättra hälsostatusen. En patient med kronisk sjukdom som anger att den nuvarande anginfrekvensen, den fysiska begränsningen och livskvaliteten på SAQ inte är något problem för honom eller henne (t.ex. poäng ≥75 på dessa skalor) behöver troligen inte uppjustering av antianginösa läkemedel och det är osannolikt att han eller hon skulle få någon nytta för hälsostatusen av ett perkutant kranskärlsingrepp. Å andra sidan indikerar en patients låga poäng på dessa skalor att det finns betydande symtom-, funktions- och/eller livskvalitetsunderskott som måste åtgärdas.

I detta nummer av Circulation visar Spertus et al10 att patientrapporterad hälsostatus, mätt med SAQ, är oberoende prediktiv för efterföljande dödlighet och sjukhusvistelse hos polikliniker med kronisk kadaverkirurgi. De fann signifikanta samband mellan SAQ-poäng och både dödlighet och efterföljande sjukhusvistelse för akut kranskärlssyndrom, även efter justering för traditionella kliniska riskfaktorer. Med andra ord har patientrapporterad hälsostatus ett inkrementellt värde vid identifiering av patienter med förhöjd risk för negativa utfall.

Denna artikel sällar sig till andra studier som har visat att hälsostatus oberoende förutspår dödlighet hos patienter med och utan kardiovaskulär sjukdom.11-15 Det verkar alltså som om kvantitativ bedömning av hälsostatus, i motsats till att den uppfattas som ett mjukt mått, kan förutsäga hårda utfall. I studien av Spertus et al10 jämfördes dessutom storleken på hälsostatus som en riskfaktor hos patienter med hjärt-kärlsjukdom positivt med etablerade riskvariabler som diabetes och vänsterkammarhypertrofi.16

Resultaten av den här studien stöder ytterligare att vi lägger till mätning av hälsostatus till vårt nuvarande kliniska arsenal. Användningen av hälsostatusdata i klinisk praxis kan ge patienterna ett sätt att delta ytterligare i sin vård, i det här fallet genom att tillhandahålla information som är användbar för deras riskstratifiering. En patient med höga SAQ-poäng har en betydligt bättre prognos än en patient med liknande koronar anatomi och komorbiditet som har lägre SAQ-poäng. Omvänt har en patient med låga SAQ-poäng en förhöjd risk för senare dödlighet och sjukhusvistelse för ACS, utöver deras traditionella demografiska, kardiella och komorbida faktorer.

Studien av Spertus et al10 har flera begränsningar som förtjänar uppmärksamhet. För det första är potentiell selektionsbias på grund av uteblivna bedömningar ett problem för nästan alla studier med enkätbaserade data. I detta fall saknades 19 % av undersökningarna, och författarna använde sig av flera imputeringsmetoder för att försöka ta itu med detta problem. Saknade bedömningar är akilleshälen i forskning om hälsostatus, men nyare statistiska tekniker kan bidra till att lösa detta problem.17

För det andra bör hälsostatus mätas longitudinellt när det är möjligt. Även om denna studie visar på värdet av en enda mätning av hälsostatus för att förutsäga utfall är det viktigt att veta om seriemätningar skulle ge en mer korrekt bild av en patients hälsostatus och om förändringar i hälsostatus (t.ex. försämringar från en mätning till nästa) skulle ge en mer robust förutsägelse av utfall än en enda ”ögonblicksbildsmätning”.

Slutningsvis, även om studien av Spertus et al10 bidrar till att ytterligare definiera en klinisk roll för mätningar av hälsostatus, bevisar den inte att den standardiserade mätningen av hälsostatus och den förbättrade kunskapen om prognos kommer att översättas till bättre resultat för våra patienter. Detta är ett viktigt fokus för framtida forskning inom detta område.

Framtida riktningar

Fältet för forskning om hälsostatus har gjort enorma framsteg, men forskarna måste fortsätta att sträva efter att möta flera viktiga utmaningar (figur 2), t.ex:

(1) Utveckla undersökningar som är utformade för snabb administrering, poängsättning och tolkning i klinisk praxis (dvs. som fylls i av patienterna i väntrummet, och där klinikerna har omedelbar tillgång till resultaten).

(2) Tillhandahålla en bättre klinisk tolkning av undersökningsresultaten. Även om många hälsostatusundersökningar är ”giltiga och tillförlitliga” ger de flesta resultat som inte har en uppenbar klinisk innebörd eller föreslår ett uppenbart kliniskt svar. Till exempel betyder SAQ-poängen i sig själva inte mycket om de inte omvandlas till kategorier som ”allvarlig”, ”måttlig”, ”mild” eller ”ingen betydande” fysisk begränsning på grund av angina.

(3) Genomföra studier med longitudinell mätning av hälsostatus och använda nyare statistiska tekniker för att hantera svarsbias från saknade enkäter.

(4) Framför allt genomföra studier som är särskilt utformade för att utvärdera om mätningar av hälsostatus kan, när de används i klinisk praxis, förbättra patienternas utfall, inklusive dödlighet, sjukhusvistelse och livskvalitet. För att dessa studier ska bli framgångsrika måste hälsostatusen kunna ändras och undersökningsresultaten måste kunna användas för åtgärder (dvs. undersökningsresultaten måste kopplas till specifika kliniska åtgärder för att förbättra patientvården). Lyckligtvis verkar några av bestämningsfaktorerna för hälsostatus hos patienter med kronisk sjukdom vara bra mål för ingrepp. Till exempel är angina pectoris och depressiva symtom vanligt förekommande hos CAD-patienter, är starkt förknippade med sämre livskvalitet och kan ändras med lämpligt erkännande och behandling.16,18-20

Det är användbart att dra en analogi mellan hälsostatus och blodtryck. För det första kan ingen av dem härledas från observation utan formell mätning. För det andra är mätning av hälsostatus lika reproducerbar, om inte mer, än blodtrycksmätning. Slutligen är hälsostatusen en oberoende prediktor för utfallet i likhet med blodtrycket. Framtida forskning behövs för att bevisa att standardiserad mätning av hälsostatus kan vägleda kliniska beslut på ett sätt som förbättrar patienternas utfall, precis som behandlingen av högt blodtryck förbättrar utfallet.

Under tiden bör man fortfarande överväga att använda undersökningar av hälsostatus i klinisk praxis. På grundval av befintlig evidens, inklusive studien av Spertus et al10 , kan dessa undersökningar noggrant mäta hälsostatusen hos våra patienter, vilket ger en bättre förståelse för sjukdomens och de medicinska åtgärdernas inverkan på deras liv, hjälpa till med kliniska beslut om behandlingar, t.ex. antianginal terapi och perkutan kranskärlsintervention, som är särskilt avsedda att förbättra symtomkontrollen, funktionsstatusen och livskvaliteten, och förbättra vår bedömning av patientens prognos. Förhoppningsvis kommer man i framtiden att se standardiserade mätningar av hälsostatus användas som ett viktigt kliniskt instrument som kompletterar vår nuvarande kliniska verktygslåda och direkt förbättrar kvaliteten på den vård vi tillhandahåller genom att främja patientcentrerad vård.

Fotnoter