Grota hjärtvenen

Kärlens venösa system

Myokardiet dräneras huvudsakligen av tre grupper av vener: (1) CS och dess tillflöden, som returnerar blod från nästan hela hjärtat, (2) de främre hjärtvenerna, som främst dränerar de främre regionerna av RV och den högra hjärtgränsen, och som huvudsakligen slutar i RA, och (3) det Thebesiska venösa nätverket (venae cordis minimae), som är det mindre hjärtvenösa systemet och består av små venösa grenar som främst är gjorda av endotelceller och som är kontinuerliga med hjärtkammarens beklädnad. De besiska venerna dränerar subendokardiet och mynnar direkt i någon av de fyra kamrarna men är mer framträdande på höger sida och, i mindre utsträckning, LA och ibland LV.53

Normalt har CS fem tributärer av första ordningen: den stora hjärtvenen, den mellersta hjärtvenen, den lilla hjärtvenen, LV:s bakre hjärtvenen och LA:s sneda vena (Marshall’s sneda vena) (fig. 27.7). Dessa tributärer förgrenar sig sedan i tributärer av andra och tredje ordningen. CS returnerar blodet till RA från hela hjärtat (inklusive dess septa) utom RV:s främre region och små, varierande delar av båda förmaken och LV.35

CS är en kort stam som börjar som en fortsättning på den stora hjärtvenen och som sträcker sig från Vieussens klaff (som ofta markerar CS:s sammanflöde med den stora hjärtvenen) till CS:s ostium när den slutar i RA. CS:s längd varierar från 15 till 55 mm och dess diameter varierar från 6 till 16 mm i dess mellersta del (beroende på belastningsförhållandena och förekomsten av underliggande hjärtsjukdom eller tidigare hjärtkirurgi).54

CS ligger alltid i den bakre aspekten av AV-grovet i sulcus mellan LA och LV och mynnar i RA. Koronarsinus ostium (CS os) är 5 till 15 mm i diameter och är beläget på den bakre interatriala septumsidan anterior till den eustachiska åsen och klaffen och posterior till trikuspidalringen. CS os bevakas av den mycket varierande, halvmåneformade Thebesiska klaffen, som kan identifieras grovt i ungefär två tredjedelar av hjärtan. När klaffen finns är den placerad på den bakre sidan av CS os och sträcker sig till den övre sidan i ungefär hälften av fallen. Den Thebesiska klaffens orientering gynnar kanylering av CS från ett främre (ventrikulärt) och ett nedre tillvägagångssätt. Ibland täcker den Thebesiska klaffen nästan helt CS os, med bildande av fenestrationer, och kan hindra kanylering av CS.54,55

Den främre interventrikulära venen är den största och mest konsekventa av hjärtats vener. Den dränerar en betydande del av LV:s främre vägg och det interventrikulära septumet, börjar vid hjärtats apex och stiger upp mot hjärtats bas i den främre interventrikulära sulcus, parallellt med den vänstra främre nedåtgående koronarartären. Nervus phrenicus kan ligga nära de laterala grenarna av denna ven. Den främre interventrikulära venen är den mest främre venen som syns i RAO-projektionen (höger främre snedprojektion). Vid hjärtats bas, nära bifurkationen av vänster koronarartär, vänder den främre interventrikulära venen lateralt och blir den ”stora hjärtvenen”, som löper längs den vänstra AV-rännan (parallellt med den vänstra cirkumflexa koronarartären) och slingrar sig runt den vänstra sidan av hjärtat.54

Den stora hjärtvenen förenas med Marshalls LA-oblikväve och LV:s posterolaterala vena för att bilda CS (se fig. 27.7). Förutom flera mindre tillflöden från LA och ventriklarna får den stora hjärtvenen två huvudgrenar, nämligen den stora vänstra marginalvenen (längs hjärtats sidogräns) och LV:s posteriora hjärtvena (även känd som den posterolaterala venen).

Den mellersta (eller ”posteriora interventrikulära”) hjärtvenan är CS:s största proximala tillflöde och finns i nästan alla hjärtan. Denna ven dränerar de nedre väggarna i båda ventriklarna och det interventrikulära septumet och löper tillsammans med den posteriora nedåtgående koronarartären i det posteriora interventrikulära fogen och ansluter sig till CS nära RA-öppningen eller, i sällsynta fall, går in direkt i RA.

Den lilla hjärtvenen tar emot blod från baksidan av RA och RV, löper i koronarsulcus mellan RA och RV parallellt med den högra koronarartären och mynnar ut i antingen CS, den mellersta hjärtvenen eller RA.

Om alla grenar i det koronara venösa systemet är den främre interventrikulära och den mellersta hjärtvenen de två mest konsekvent förekommande grenarna. Till skillnad från den mellersta hjärtvenen varierar den stora hjärtvenen avsevärt i sitt förlopp. Laterala och posteriora venösa grenar ses tillsammans i ungefär 50 % av människohjärtan, till skillnad från de främre interventrikulära och mellersta hjärtvenerna, som ses i mer än 90 %.56

De venösa klaffarna kan hindra katetertillträde inom det koronära venösa systemet, särskilt den Thebesiska klaffen, som kan täcka CS os fullständigt i olika former eller vara imperforerad. Andra venösa klaffar, som Vieussens klaff, finns ofta vid ventrikelvenernas ingångar till den stora hjärtvenen eller vid en mindre vens ingång till en större ven. Dessa tenderar att vara tunna endotelryggar men kan utgöra ett visst motstånd vid sondering eller när man försöker föra in en kateter.