Granulocytos

Vid diagnos

Perifert blod. Det första diagnostiska kännetecken som vanligtvis väcker misstanke om CML är en leukemisk PB-bild. Granulocytos med patologisk vänsterförskjutning utan hiatus leukaemicus är det viktigaste kännetecknet (fig. 24.1). Granulocytosen omfattar neutrofiler, eosinofiler och basofiler. Myelocyter dominerar vanligtvis bland omogna prekursorer som mobiliseras till PB, men promyelocyter och myeloblaster kan också förekomma, särskilt i den sena kroniska eller accelererade fasen (Fig. 24.1). WHO:s klassificering definierar ett blastantal på mindre än 20 %, annars ska sjukdomen klassificeras som akut leukemi.3 Vissa behandlingsförsök använder den tidigare FAB-klassificeringsdefinitionen, där antalet blaster och promyelocyter ska vara mindre än 30 %.2 Trombocytos är ett vanligt fynd och när den är överdriven (>106/l) kan den leda till feldiagnosen ”essentiell trombocytemi” (ET).20,21 CML med trombocytos skiljer sig dock från ET genom en patologisk vänsterförskjutning och basofili i differentialräkningen, karakteristiska morfologiska förändringar i BM (se nedan), bevis på BCR-ABL1-fusionen och i de flesta fall avsaknad av JAK2V617F-mutationen (se kapitel 21 och 23Kapitel 21Kapitel 23 för detaljer).

Och även om BCR-ABL1-fusionen påverkar en pluripotent hematopoietisk stamcell som involverar alla hematopoietiska cellinjer, är mobilisering av prekursorer för erytro- och megakaryopoesi mindre vanligt än mobilisering av granulopoietiska prekursorer. Erytrocytos ses inte vid CML. En betydande andel av patienterna utvecklar anemi, vilket alltså tyder på skillnader i effekterna av BCR-ABL1-fusionen i olika hematopoetiska cellinjer. Trots detta kan mobilisering av normoblaster eller megakaryoblaster till PB förekomma, särskilt i sen kronisk, avancerad eller blastisk fas av sjukdomen.

Benskärl. BCR-ABL1-medierad hämning av apoptos leder till en överdriven expansion av den neoplastiska klonen i BM som ersätter icke-neoplastiska hematopoietiska och mesenkymala celler (adipocyter).

Förändringar i hematopoesen. Första uppenbara morfologiska kännetecken vid mikroskopisk utvärdering i låg förstoring är en markant expansion av neutrofil granulopoies (Fig. 24.2). Hos majoriteten av patienterna ökar även den eosinofila granulopoiesen. Den basofila granulopoiesen är åtminstone något ökad hos nästan alla patienter (fig. 24.3). Hos majoriteten av patienterna uppvisar granulopoiesen en fullständig mognad (fig. 24.2), men den är ofta vänsterförskjuten med en liten relativ ökning av myelocyter. Hos vissa patienter ökar även antalet promyelocyter och myeloblaster. Antalet myeloblaster är vanligtvis lägre än 10 %. De neoplastiska granulocyterna uppvisar ett minskat index för leukocytalkaliskt fosfatas (LAP), vilket skiljer dem från icke-neoplastiska granulocyter vid leukemoidreaktioner.22 Detta påverkar dock inte deras funktion nämnvärt så att infektioner på grund av granulocytdysfunktion är ovanliga hos CP med CML. Tidigare var bestämning av LAP-indexet för granulocyter en standardmetod som tillämpades vid diagnostisering av CML. Molekylär undersökning för närvaro av BCR-ABL1-fusionen har ersatt detta förfarande.

Ett annat karakteristiskt kännetecken är en ökning av mikromegakaryocyter med en central hypolobulerad kärna, vilket beror på en minskning av mogna hyperploida megakaryocyter23,24 (figurerna 24.4 och 24.5). Den exakta mekanism som leder till bristen på hyperploida megakaryocyter är ännu inte klarlagd. Denna egenskap är patognomonisk för CML och avsaknad av den bör ifrågasätta diagnosen CML. Vissa författare har delat in CML enligt antalet mikromegakaryocyter i en megakaryocytrik och en granulocytär subtyp.23,25 Den megakaryocytrika subtypen skiljer sig från den granulocytära genom en ökad risk för BM-fibros.

Och även om erytropoesen vid CML också är BCR-ABL1-positiv, är den vanligtvis inte expanderad. Hos majoriteten av patienterna är erytropoesen snarare reducerad, särskilt i sen kronisk, accelererad eller blastisk fas, vilket korrelerar med en varierande grad av anemi.25

Med undantag för mikromegakaryocyter är dysplastiska drag i hematopoiesen ovanliga i CP av CML. Trombocyter kan uppvisa dysfunktion med ökad blödningsrisk, men tromboemboliska händelser är ovanliga.26

Ett blastantal överstigande 10 % av märgcellerna är inte vanligt vid diagnosen, men ett typiskt drag under CML:s förlopp, särskilt i accelererad eller blastisk fas (Fig. 24.7). Blaster förekommer främst inom granulopoiesens proliferationszon (myeloblaster; fig. 24.7), men de kan också observeras utanför denna, särskilt lymfoblaster eller megakaryoblaster (fig. 24.8). Vid immunohistokemi är myeloblasterna ofta men inte alltid CD34- eller CD117-positiva med samuttryck av CD33, myeloperoxidas eller lysozym. Megakaryoblasterna är CD42b- eller CD61-positiva och lymfoblasterna har en B-prekursorrelaterad fenotyp: TdT-, CD34-, CD10-, CD20- och CD79a-positiva. Flödescytometri kan vara användbart genom att påvisa avvikande CD56-uttryck i granulopoesen, vilket dock också observeras vid andra myeloproliferativa och myelodysplastiska sjukdomar.27 Denna metod kan också bidra till tidig upptäckt av begynnande blastkris och till att skilja mellan lymfatisk och myeloisk blastisk transformation.28

Förändringar i icke-hematopoetisk vävnad. Första uppenbara morfologiska kännetecken vid mikroskopisk utvärdering i låg förstoring är ersättningen av den adipösa BM-vävnaden vanligtvis till mindre än 5 % av märgvolymen (fig. 24.2, 24.5-7). Ett annat typiskt kännetecken är förekomsten av lagringshistiocyter som liknar Gaucher-celler, så kallade pseudo-Gaucher-celler29 (fig. 24.2, 24.5). Dessa histiocyter tillhör den neoplastiska klonen,30 och deras Gaucher-liknande utseende orsakas av en relativ enzyminsufficiens till följd av en överdriven fagocytos av leukemiska celler, medan de mesenkymala stamcellerna, som differentierar till adipocyter, fibroblaster och osteoblaster, inte är inblandade i den neoplastiska proliferationen.31

BM-fibros är ett annat typiskt kännetecken för CML (figur 24.5, 24.6).32 Den drabbar endast en minoritet av patienterna vid diagnosen, men en betydande andel av patienterna utvecklar fibros under sjukdomsförloppet, särskilt när terapin har förlorat sin effekt.33,34 Hos patienter som inte svarar på terapi uppgår den kumulativa andelen fall med BM-fibros till mer än 90 %.33 Därför är CML den andra myeloproliferativa neoplasman vid sidan av primär myelofibros (PMF) som kännetecknas av en hög risk för BM-fibros.

Markfibros startar vanligen fokalt (fläckvis) och följs av omvandling till diffus extensiv fibros som utvecklas under sjukdomsförloppet.34 Liksom vid PMF är de fiberproducerande cellerna (fibroblaster) inte en del av den neoplastiska klonen.31 Deras fiberproduktion uppregleras dock av tillväxtfaktorer som produceras av den neoplastiska hematopoiesen, särskilt trombocytavledd tillväxtfaktor och transformerande tillväxtfaktor-β, vilket resulterar i ökade kollagen typ I- och III-fiberavlagringar (reticulin).35

Fibros blir synlig efter silverimpregnering (fig. 24.6). Olika metoder har presenterats med avseende på gradering av märgfibros (se kapitel 3), men en världsomfattande enhetlig metod för diagnostik och kvantifiering av märgfibros finns ännu inte. I allmänhet är mer än 5 % av märgvolymen per µm tjocklek på vävnadssnittet med fiberavlagringar >104 mm/mm3 ovanliga hos normala friska personer så att denna gräns kan tillämpas för att diagnostisera BM-fibros36 . I fibrotiska BM-regioner i CML överstiger tätheten av fiberavlagringar vanligtvis 104 mm/mm3.36

BM-fibros korrelerar med ett ökat antal megakaryocyter, splenomegali och mobilisering av normoblaster i PB.25 Det kan också korrelera med ett överskott av blaster. Omfattande diffus fibros kan åtföljas av osteoskleros.

Ett annat karakteristiskt drag som CML delar med andra neoplastiska sjukdomar är en ökad BM-vaskularitet37 (Fig. 24.7). Det beror på en ökad produktion av pro-angiogena tillväxtfaktorer av den neoplastiska klonen, särskilt den vaskulära endoteliala tillväxtfaktorn A (VEGF). Man har funnit att BCR-ABL1-onkoproteinet in vitro kan inducera VEGF-promotoraktivitet och ökade VEGF-proteinnivåer i Ba/F3-celler samt främja uttrycket av funktionellt aktiv hypoxi-inducerbar faktor-1 (HIF-1), en viktig transkriptionsregulator av VEGF-genuttrycket38. Dessutom verkar den pluripotenta neoplastiska stamcellen kunna differentiera till endotelceller.39 Således verkar CML kunna inducera hypervaskularitet i BM som en del av den neoplastiska proliferationen.

Extramedullära manifestationer. Upp till 70 % av CML-patienterna uppvisar vid diagnosen en varierande grad av hepato- och splenomegali.16 Mjältförstoringen är ett resultat av en infiltration av röda pulpakordens röda kordor av neoplastisk hematopoiesis, huvudsakligen granulopoiesis. Hepatomegali är ett resultat av intrasinusoidal och periportal infiltration av hematopoesi.