Galantamin

Resultat

Mer än 90 kliniska studier har utvärderat galantamins effekt på Alzheimers sjukdom och andra tillstånd. Sammantaget finner de en konsekvent symtomatisk fördel på kognition och kliniska mått vid Alzheimers sjukdom under flera års behandling, men som för alla kolinesterashämmare är galantaminets effektstorlek liten.

I en sexmånadersstudie med 653 patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom ledde till exempel 24 eller 32 mg/dag galantamin till en behandlingseffekt på ungefär 3 poäng jämfört med placebo på både ADAS-kognitionsskalan och CIBIC-plus- och DAD-skalorna för det globala kliniska intrycket (Wilcock et al., 2000). I en separat, fem månader lång studie med 978 patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom jämfördes placebo med galantamin långsamt upptrappat till slutdoser på 16 och 24 mg/dag. Den visade på liknande sätt en behandlingseffekt på 3 till 3,6 poäng på ADAS-cog, samt fördelar i global klinisk funktion, beteendesymptom och aktiviteter i det dagliga livet (Tariot et al., 2000).

När galantamin godkändes bedömdes i försök om det påverkade beteendesymtom hos patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Post-hoc-analys av data om 2 033 patienter, sammanställda från tre separata studier, tydde på en fördel av galantaminbehandling enligt Neuropsychiatric Inventory (NPI), särskilt när det gäller symtom på agitation, ångest, avhämning och avvikande rörelser; en efterföljande analys av fyra försök visade på i stort sett samma resultat (Herrmann et al., 2005; Kavanagh et al., 2011). Andra studier efter marknadsintroduktion utvärderade ytterligare aspekter av galantaminbehandling vid Alzheimers sjukdom, till exempel läkemedlets effekt på uppmärksamhet och dess effektivitet vid mild Alzheimers sjukdom (Vellas et al., 2005; Orgogozo et al., 2004).

I flera studier bedömdes galantaminets långtidseffekt. Sammantaget rapporterade de blygsamma men konsekventa kognitiva och kliniska fördelar av kontinuerlig behandling under tre till fyra år (t.ex. Raskind et al., 2004). Påståenden om att långvarig galantaminbehandling fördröjer en patients placering på ett vårdhem har rapporterats vid konferenser (se företagets pressmeddelande); liknande studier har publicerats i fackgranskad litteratur (Feldman et al., 2009).

En separat fråga gäller om äldre patienter och patienter med avancerad sjukdom svarar lika bra på kolinesterasbehandling som patienter i 70-årsåldern och patienter med mild till måttlig sjukdom. En analys av data om patienter 80 år och äldre, sammanställd från fyra olika fas 3-studier, tyder på en behandlingsfördel för galantamin hos patienter i den åldersgruppen (Marcusson et al., 2003). En retrospektiv analys av data som sammanställts från fyra tre- till sexmånadersstudier rapporterade en behandlingsfördel för måttlig till svår Alzheimers sjukdom, liksom den efterföljande, internationella SERAD-studien som specifikt handlade om svår Alzheimers sjukdom (Wilkinson et al., 2002; Burns et al., 2009).

Under 2005 höjdes säkerhetsflaggorna tillfälligt när det inträffade fler dödsfall i galantamin- än i placebogrupperna i två studier med lindrig kognitiv svikt och läkemedlets förskrivningsinformation uppdaterades i enlighet med detta (se nyhetsartikel från januari 2005; nyhetsbrev från WHO Pharmaceuticals). Senare metaanalyser motsade detta resultat (t.ex. Feldman et al., 2009). År 2012 rapporterades det i en separat tvåårig studie med 2 051 patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom att 8 till 24 mg galantamin per dag inte bara var förknippat med mindre försämring av kognition och funktion, utan också med lägre dödlighet än placebo (se företagets pressmeddelande). Den sistnämnda studien har inte publicerats i den granskade litteraturen.

Tyvärr anses galantamin inte längre öka dödligheten vid MCI, men det visade sig vara ineffektivt i den populationen både i de två ursprungliga MCI-försöken och i en bredare metaanalys av MCI-patienter i litteraturen om kliniska prövningar med kolinesterashämmare (se Winblad et al, 2008; Tricco et al., 2013).

Totalt sett anses acetylkolinesterasbehandlingarna galantamin, donepezil och rivastigmin ha liknande effekt och säkerhet, men få jämförelser sida vid sida har genomförts. En sådan studie, där man jämförde galantamin med donepezil under ett år, rapporterade en något större kognitiv fördel och mer avlastning av vårdgivare för galantamin, med liknande resultat när det gäller tolerabilitet och aktiviteter i det dagliga livet (Wilcock et al., 2003). I klinisk praxis förskrivs galantamin – eller donepezil eller rivastigmin – ofta i kombination med NMDA-antagonisten memantin (Atri 2011).

Fas 4-studier har också utvärderat galantamin för andra tillstånd än AD. Dessa inkluderar vaskulär demens, tardiv dyskinesi, uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet, posttraumatisk huvudvärk, postoperativt delirium, depression, Tourettes syndrom, bipolär sjukdom, kognition vid schizofreni och stroke. Utvecklingsförsök för kronisk trötthet och fibromyalgi har avbrutits. Galantamin utvärderas fortfarande aktivt som kognitiv förstärkare vid bipolär sjukdom och schizofreni och som hjälpmedel för att avsluta nikotin- eller kokainberoende. Men trots omfattande tester av galantamin har dess myndighetsgodkännande sedan 2014 inte utvidgats utöver den ursprungliga indikationen för mild till måttlig Alzheimers sjukdom.

Under några år efter att kolinesterashämmande behandlingar ursprungligen godkändes för Alzheimers sjukdom skapade deras blygsamma effektstorlek kontroverser om deras kostnadseffektivitet (se nyhetsartikel från juli 2004 och omfattande kommentarer). Farmakoekonomiska studier i USA, Kanada och europeiska länder har i allmänhet visat att behandling med kolinesterashämmare minskar vårdkostnaderna. I Förenade kungariket ifrågasatte debatten att kolinesterashämmare omfattas av det allmänna hälso- och sjukvårdssystemet. Storbritanniens National Institute for Health and Care Excellence (NICE) begränsade 2007 användningen av dessa läkemedel, men 2010 omvärderade man frågan och 2011 utfärdade man en vägledning som rekommenderar användning av galantamin vid behandling av mild till måttlig Alzheimers sjukdom (se t.ex. Garfield et al., 2002; NICE:s vägledning). Nya farmakoekonomiska studier bekräftar galantamins kostnadseffektivitet (t.ex. Hyde et al., 2013).

För en heltäckande översikt över galantaminförsök, se clinicaltrials.gov.

.