Frågor och svar om reformerna av sjukförsäkringsmarknaden

Hållande av alternativa mekanismer

Q1: Med tanke på kravet på garanterad tillgänglighet 2014, vad innebär detta för stater med alternativa mekanismer?

I allmänhet tillhandahålls de flesta statliga högriskpooler inte genom försäkring och är inte grupphälsoplaner. Sådan statlig högriskpooltäckning omfattas inte av avdelning XXVII i PHS Act. Vissa delstater kräver dock, som sin statliga alternativa mekanism, att emittenterna (eller vissa emittenter i sista hand) garanterar tillgången till en produkt eller en specifik förmånsutformning. Om den statliga alternativa mekanismen är försäkringsskydd på den individuella marknaden omfattas den av avdelning XXVII i PHS Act, i den mån den inte är skyddad.

Under 2014 kommer personer som är inskrivna i statliga högriskpooler att ha samma rättigheter som andra till garanterad tillgång till alla produkter på den individuella marknaden som erbjuds inom och utanför hälsovårdsförsäkringsmarknaden eller börsen, och staterna får inte hindra enskilda personer från att flytta till andra produkter eller till en börs i en stat. Observera att statliga högriskpooler kan fortsätta efter 2014.

PHS Act avsnitt 2702, som kräver garanterad tillgång till alla produkter på individ- och smågruppsmarknaderna, har gjort avsnitt 2741 överflödigt när det gäller planer som inte är skyddade. Följaktligen kommer delstaterna från och med 2014 inte längre att vara skyldiga att behålla sina alternativa mekanismer för att garantera täckning för HIPAA-berättigade personer. CMS kommer inte heller längre att granska den statliga alternativa mekanismen för överensstämmelse med PHS Act avsnitt 2741.

Staterna kommer att ha möjlighet att avgöra hur länge efter januari 2014 deras statliga alternativa mekanismer kan fortsätta att existera eller, om det var en ”federal fallback”-stat som inte hade någon alternativ mekanism, om sjukförsäkringsemittenter på den individuella marknaden måste fortsätta att erbjuda vissa produkter till HIPAA-berättigade individer.

Geografiska bedömningsområden

Q2: Kommer bedömningen av marknaden för små grupper att baseras på anställdas eller arbetsgivares adress? Kommer detta tillvägagångssätt endast att gälla för planer som erbjuds genom FF-SHOP, eller kommer det också att gälla för smågruppsmarknaden utanför Exchanges?

Vi har för avsikt att i framtida regelgivning föreslå att den geografiska bedömningsfaktorn och premierna kommer att baseras på arbetsgivarens primära affärslokal. Detta skulle gälla både inom och utanför SHOP. När det gäller FF-SHOP avser vi att föreslå att en arbetsgivare i allmänhet endast får ha ett SHOP-konto per stat. Denna begränsning skulle dock inte gälla arbetsgivare med flera delstater, som fortfarande kommer att kunna upprätta antingen ett SHOP-konto för alla anställda (det primära verksamhetsstället kommer att användas för bedömningen) eller upprätta flera SHOP-konton (det primära verksamhetsstället i varje delstat kommer att användas för bedömningen).

Q3: Vilka betygsområden bör användas för individuella marknadsplaner om familjemedlemmar bor på flera platser

CMS anser att den primära abonnentens plats bör vara det betygsområde som används för betygsättning av individuella marknadsplaner, om de köps i samma delstat, oavsett var andra personer som omfattas av planen befinner sig.

Q4: Hur många betygsfaktorer kan en utgivare ha i ett geografiskt betygsområde?

En utgivare kan ha en geografisk ratingfaktor per godkänt geografiskt ratingområde per enskild riskpool i en delstat.

Q5: Kan utgivare variera sina geografiska ratingfaktorer inom ett ratingområde per produkt för att återspegla skillnader i nätverkseffektivitet?

Nej. För att bevara integriteten hos kravet på en enda riskpool måste ratingområden tillämpas enhetligt inom varje marknad och får inte variera per produkt på den marknaden.

Q6: Vi förstår att vissa emittenter behöver ett förtydligande av regeln som förbjuder emittenterna att variera de geografiska ratingfaktorerna per produkt inom ett geografiskt ratingområde, och har gjort planer på att göra det på grundval av skillnader i nätkostnader. Skulle CMS kunna överväga en övergångsperiod under vilken emittenter som varierar geografiska betygsfaktorer plan för plan på grundval av skillnader i nätkostnader inte skulle anses vara oförenliga med CMS, tills de gör denna anpassning?

CMS förstår att planerna har agerat i god tro när det gäller dessa regler innan de förtydligande frågorna och svaren släpptes (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). På grundval av tidpunkten för offentliggörandet av dessa förtydligande frågor och svar erkänner CMS att regeln kunde ha varit tydligare när det gäller varierande geografiska betygsfaktorer per produkt inom ett geografiskt betygsområde och förstår att emittenterna kanske inte har tillräckligt med tid för att justera sina planer på det sätt som skulle behövas för att uppfylla detta specifika krav före tidsfristen för inlämnande av ansökningar till de federalt förmedlade marknadsplatserna för certifiering av QHP:er.

För plan- eller försäkringsåret 2014 kommer emittenter med planer som omfattas av de regler för kreditvärdering som införts enligt Affordable Care Act följaktligen inte att anses ha brutit mot marknadsregelns begränsning av geografisk kreditvärdering om de tillämpar geografiska kreditvärderingsfaktorer som varierar beroende på plan, under förutsättning att eventuella variationer i den geografiska kreditvärderingsfaktorn beroende på plan endast grundas på försäkringstekniskt motiverade skillnader i nätkostnader för varje geografiskt kreditvärderingsområde. I enlighet med marknadsregelns slutgiltiga regel och de vanliga frågorna tillåts inga andra variationer i den geografiska betygsfaktorn per plan.

Med utgångspunkt i denna vägledning kommer alla emittenter som lämnar in planer till de federalt förmedlade marknadsplatserna för certifiering som QHP:er att ha möjlighet att göra justeringar av sina planer, i förekommande fall. För de emittenter som redan har lämnat in planer till de federalt förmedlade marknadsplatserna eller som inte kommer att ha tid att göra sådana justeringar innan tidsfristen för inlämning löper ut, kommer CMS att ge möjlighet att göra sådana justeringar under den period som fastställts för att se över planerna för att korrigera eventuella identifierade brister.

Definition av föreningstäckning

Q7: Kan delstaterna definiera täckning som säljs till individer och små grupper genom en förening som en stor grupptäckning och därmed undvika att låta sådan täckning omfattas av den gemensamma riskpoolen och andra krav på individ- och smågruppsmarknaden?

Nej. När det gäller avdelning XXVII i PHS Act, inklusive marknadsreformerna, skulle varje delstatlig lag som definierar täckning som säljs till individer och små grupper genom en förening som en stor grupptäckning vara förbjuden genom federal lag. Såsom anges i tidigare vägledning är testet för att avgöra om en föreningstäckning är en individuell eller gruppmarknadstäckning i enlighet med avdelning XXVII i PHS Act samma test som gällde för sjukförsäkringar som erbjuds direkt till enskilda personer eller arbetsgivare. Täckning som tillhandahålls föreningar men som inte är relaterad till anställning betraktas inte som grupptäckning enligt 45 CFR del 144-148. Täckningen betraktas som täckning på den individuella marknaden, oavsett om den betraktas som grupptäckning enligt delstatlig lag. Om sjukförsäkringstäckningen erbjuds i samband med en grupphälsovårdsplan för föreningar enligt definitionen i avsnitt 2791 i PHS Act betraktas den som grupphälsovårdstäckning. I den mån en sammanslutning har medlemmar som omfattas och som är små arbetsgivare, omfattas emittenten av de krav som gäller för små grupptäckningar med avseende på alla små arbetsgivare i sammanslutningen. Om täckningen utfärdas genom en förening, men inte i samband med en grupphälsovårdsplan, betraktas täckningen som individuell sjukförsäkring.

I en ”blandad” förening där olika medlemmar har en täckning som omfattas av reglerna för den individuella marknaden, marknaden för små grupper och/eller marknaden för stora grupper enligt PHS Act, enligt vad som bestäms av varje medlems omständigheter, måste varje medlem i föreningen få en täckning som uppfyller de krav som följer av dess status som individ, liten arbetsgivare eller stor arbetsgivare. Det är t.ex. inte tillåtet enligt PHS Act att en blandad föreningstäckning endast uppfyller reglerna för marknaden för stora grupper, även när det gäller dess enskilda medlemmar och medlemmar som är små arbetsgivare.

Premiejustering när täckningen blir sekundär i förhållande till Medicare

Q8: Kan en emittent justera premierna för en produkt för en enskild person eller en liten grupp när den blir sekundär i förhållande till Medicare?

Nej. För att säkerställa att konsumenterna har en enhetlig taxa under hela året föreskrivs det i reglerna att när en individ eller arbetsgivare väl har registrerat sig i en plan med en fastställd premiesats får utfärdaren i allmänhet inte ändra denna taxa under plan- eller försäkringsåret, utan måste vänta med att göra det tills planen eller försäkringen förnyas. Dessutom får premierna endast fastställas på grundval av indexsatser och justeringar enligt avsnitt 2701 i PHS Act och 45 CFR 156.80, som inte omfattar någon justering för att ta hänsyn till en inskriven persons tilläggsskydd. Utgivaren kan dock, i enlighet med rådande marknadspraxis, erbjuda att ersätta den individuella produkten eller produkten för små grupper med en kompletterande Medicare-/Medigap-plan som har en lägre premie, vilket skulle vara en undantagen förmån och därför inte omfattas av kraven i avdelning XXVII i PHS Act, under förutsättning att det är tydligt att ett sådant erbjudande endast kan genomföras på den försäkrade personens eget val (så att det inte innebär att täckningen inte förnyas eller avbryts enligt kraven på garanterad förnybarhet) och att det på annat sätt överensstämmer med tillämpliga federala och delstatliga lagar och förordningar, inklusive de krav på Medicare-tilläggsförsäkringar som anges i avsnitt 1882 i socialförsäkringslagen

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); ”Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations”, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), tillgänglig på: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); ”Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations”, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), tillgänglig på: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Huruvida det finns en grupphälsovårdsplan, och om den finns på föreningsnivå eller, vilket är mycket vanligare, på individuell arbetsgivarnivå, faller under det amerikanska arbetsmarknadsdepartementets administration för anställningsförmåner (Employee Benefits Security Administration)

.