Främmande kroppar

Introduktion

Förändliga kroppar i örat, näsa eller hals är extremt vanliga akutfall på ÖNH.

Förändliga kroppar i örat eller näsa är vanligare hos barn, personer med inlärningssvårigheter och patienter med psykiatriska tillstånd. Ösofageala mjuka främmande kroppar ses hos äldre personer eller hos personer med sjukdomar i matstrupen.

Oronfrämmande kroppar i örat tenderar inte att ge upphov till allvarliga komplikationer, men främmande kroppar som aspireras eller intas kan leda till livshotande luftvägskompromiss eller ösofageal perforation.

Kliniska egenskaper

Det tillvägagångssätt som används för en FB beror på var den misstänkta främmande kroppen är lokaliserad.

Från anamnesen är det viktigt att klargöra föremålets art, när det intogs eller fördes in och eventuell tidigare historia av insättning av FB.

För specifika områden:

• För främmande kroppar i örat, fråga om smärta eller utflöde från örat och eventuell tillhörande hörselnedsättning*
• För främmande kroppar i näsan, fråga om problem med andningen och om eventuellt utflöde från näsan
• För intagna främmande kroppar, klargör särskilt föremålets art, om det är skarpt (t.ex.t.ex. ett fiskben) eller mjukt (t.ex. kokt kött); kontrollera om det finns dysfagi, inklusive om patienten kan svälja saliv

**Alla levande insekter i örat ska dränkas i olja

Undersökningen kommer att vara beroende av var den misstänkta främmande kroppen är placerad. När det gäller örat är direkt visualisering av FB vanligen möjlig med otoskopi, medan det när det gäller näsan vanligen krävs användning av ett åldersanpassat Thudicum-spekulum (storlek 0 eller 1 för barn, 2 eller 3 för vuxna) och en huvudtork eller ett otoskop.

För FB i svalget kan visuell undersökning av orofarynx försöka göras med hjälp av en Lack’s tungtång och en huvudtork. Palpera för punkter med ömhet på halsen (och bedöm om detta rör sig vid sväljning) samt för kirurgiskt emfysem. En flexibel nasal endoskopi (FNE) krävs vanligtvis som ett komplement till undersökningen, särskilt om den inte är synlig vid den första bedömningen.

Röda flaggor för främmande kroppar

De viktiga röda flaggorna för en patient som presenterar en främmande kropp är bland annat:

• Något tecken på att luftvägarna är påverkade, t.ex. stridor, dysfoni eller dregling
• Något tecken på perforering av matstrupen, t.ex. bröstsmärta, sepsis eller kirurgiskt emfysem
• Någon anamnes på att ett knappbatteri har intagits

Om någon av ovanstående faktorer föreligger ska du omedelbart be om hjälp från en överordnad person.

Differentialdiagnos

Det kommer vanligtvis att finnas en tydlig historia av insättning av en främmande kropp, men den främsta differentialdiagnosen för en misstänkt intagen FB är en matbolus, särskilt om patienten är osäker på om han eller hon har ätit något med ben.

Ibland kan patienter som presenterar öroninflammationer (särskilt otitis externa) i flera veckor ha placerat en främmande kropp i örat och kan vara omedvetna om det. Bomullstops är särskilt skyldiga.

Insidigt unilateralt näsflöde kan bero på en främmande kropp, men om detta inträffar hos en äldre patient måste malignitet övervägas.

Utredningar

Ingen ytterligare utredningar krävs vanligen för näs- och öron-FB:er.

Om det finns en måttlig klinisk misstanke om en intagen främmande kropp kan inledningsvis en vanlig röntgenbild lateral mjukvävnadshals utföras, men detta har dålig sensitivitet (cirka 57 %) och specificitet (cirka 76 %).

Grönfilmsröntgen kan användas för att bedöma om det rör sig om en främmande kropp (om den är radioopak), förekomst av kirurgiskt emfysem, eventuell breddning av den retrofaryngeala vävnaden (ungefärliga mått är >7 mm vid C2, >22 mm vid C7) eller förlust av cervikal lordos

Om klarfilmsröntgen inte visar något men den kliniska misstanken kvarstår kan en CT-hals utföras för att ytterligare bedöma området (sensitivitet nära 100 %). Dessutom kan man utföra en vanlig lungröntgen (CXR) för att bedöma om det finns någon mediastinal breddning, vilket är ett rött flaggtecken.

Figur 1 – En vanlig lungröntgen av ett mynt i matstrupen hos ett barn

Hantering

Det brådskande avlägsnandet av FB beror helt och hållet på FB:s läge och art samt patientens kliniska status. Ett A till E tillvägagångssätt bör alltid användas vid den första bedömningen. Om det finns tecken på att luftvägarna är påverkade av en intagen FB ska man gå tillväga på samma sätt som för en patient med stridor.

Knappbatterier kan erodera och orsaka oåterkalleliga kaustiska brännskador, därför måste alla knappbatterier som intagits avlägsnas omedelbart.

Öron

Frekryp i örat kan avlägsnas med hjälp av en rad olika instrument, t.ex. mikrosugning med en Zoelner-sugare, krokodiltång, Jobson-Horne-sonder eller vaxkrokar

Om FB är medial mot trumhinnan eller om den helt enkelt inte kan avlägsnas kan patienterna säkert skrivas ut hem med sikte på att avlägsna främmande kroppar under GA (såvida det inte rör sig om ett knappbatteri, i vilket fall omedelbar avlägsnande är nödvändigt).

Näsan

Hanteringen av en FB i näsan liknar den för FB i örat, men akut avlägsnande under GA bör utföras om patienten är nödställd eller om det finns tecken på andningssvårigheter.

Om det inte går att avlägsna eller om man är osäker på om FB finns, ska man ge sitt samtycke och göra en undersökning under narkos och avlägsnande.

Throat

Om FB visualiseras i orofarynx och patienten kan tolerera ingreppet, kan man försöka avlägsna den med hjälp av Magill-tång. I annat fall bör avlägsnande försöka ske med endoskopi under GA (antingen via faryngoskopi/laryngoskopi eller rigid oesophagoskopi).

Det brådskande behovet av endoskopi beskrivs nedan:

• Nödvändig endoskopi
  • Något tecken på röd flagg
  • Något vasst eller långt (>5cm) föremål i matstrupen

• Brådskande endoskopi. (inom 24 timmar)
  • Ösofagusobstruktion (kan inte svälja saliv)
  • Blunt ösofagus FB
  • Magneter proximalt i tolvfingertarmen

• EjBrådskande endoskopi
  • Skivor eller cylindriska batterier som har passerat in i magsäcken utan tecken på skada
  • Mynt kan observeras i upp till 24 timmar innan de avlägsnas om de är asymtomatiska

Figur 2 – Främmande kropp i matstrupen, som ses vid övre GI-endoskopi

Uppföljning

Efter framgångsrikt avlägsnande av FB i näsan eller örat kan patienterna vanligtvis skrivas ut utan uppföljning.

Varje vuxen som presenterar unilaterala symtom (t.ex. hörselnedsättning, näsflöde) som kvarstår efter avlägsnande av FB bör väcka misstanke om huvud- och halscancer, överväg därför en brådskande uppföljning för dessa patienter.

Patienter med perforering av trumhinnan kan följas upp rutinmässigt efteråt i primärvården för att säkerställa att det har läkt; om så inte är fallet kan de rutinmässigt hänvisas till ÖNH med råd om öronhygien (hålla örat torrt, undvika användning av bomullstussar).

Patienter som har genomgått rigid matstrupsundersökning bör genomgå en period av observation efteråt för att säkerställa att symtomen har försvunnit och för att övervaka tecken på perforering. Sterilt vatten kan sedan introduceras, innan man bygger upp en mjuk diet före utskrivning.

Matbolus

Mjuk matbolus är också vanliga presentationer, men det kliniska tillvägagångssättet liknar dock en misstänkt intagen främmande kropp.

Om man vid bedömningen misstänker att en skarp främmande kropp har intagits (t.ex. ben) eller om man har några tecken på röda flaggor, ska man hantera det på samma sätt som vid intag av en främmande kropp. Om patienten inte kan svälja sitt saliv är detta ofta ett allvarligt tecken.

Figur 3 – Övre gastrointestinell endoskopi som visar en matbolusobstruktion i matstrupen på grund av en vindruva

Matbolus hittas oftare hos personer med befintlig dysmotilitet eller strikturer i matstrupen. Om det finns en återkommande historia av food bolus obstruktion behöver patienten utredas för en underliggande malignitet eller annan orsak.

I övrigt kan patienten vanligtvis observeras under en period för att bedöma om symtomen försvinner med medicinsk behandling enligt nedan. Om det inte sker någon lösning bör en brådskande övre gastrointestinell endoskopi ordnas.

Flera medicinska behandlingar prövas ofta (även om det saknas bevis för deras effektivitet jämfört med enbart observation), till exempel:

• Kolsyrade drycker (t.ex. Cola eller lemonad)
• Glukagon 1-2 mg IV
• Hyoscinbutylbromid (Buscopan) 20 mg IV
• Prokinetika, t.ex. metoklopramid eller erytromycin

När symtomen har försvunnit ska patienten observeras och skrivas ut om han eller hon tolererar orala vätskor och mjuk kost.

Nyckelpunkter

• Insättning av en främre kropp är en vanlig presentation på akutmottagningen
• Röda flaggor är bland annat tecken på att luftvägarna äventyras, på ösofagusperforation, eller intag av knappbatterier
• Det brådskande avlägsnandet av en främmande kropp beror helt och hållet på var och vilken typ av främmande kropp det är och patientens kliniska status
• Bolusar av mjuka livsmedel är också vanliga, men det kliniska tillvägagångssättet liknar det som gäller för en misstänkt intagen främmande kropp