Foramen spinosum: ett landmärke för kirurgi i mellangården

Alessandro Ducati, Torino, Italien

Denna artikel inleds med en lärd definition av det så kallade ”foramen spinosum” (FS); därefter beskrivs förändringarna av FS under fylogenesen i människans evolution, tillsammans med den bakre delen av sphenoidgränsen. Det viktigaste bidraget är rapporten om avstånden mellan FS och andra strukturer i den mellersta fossa, nämligen foramen ovale, V3, GSPN, intrapetrous carotis. Jag fann detta arbete särskilt användbart eftersom anatomin i den mellersta fossa, med dess variationer, är den del av skallbasens kirurgi som är mindre bekant till och med för skallbasens kirurger. Tillvägagångssätt som frontoorbitozygomatiskt eller retrotranspetrosalt är vanligare och mer kända. Som författarna nämner kan det dock vara avgörande att i detalj känna till anatomin i den mellersta kraniefossa även i enkla traumatiska fall (dvs. extradurala hematom), för att inte tala om meningiom eller vaskulära tumörer i temporalbasen eller i infratemporalrummet.

Litteraturgenomgången är noggrann, med ett utmärkt urval av nyare artiklar, och sträcker sig tillbaka till det tidiga 1940-talet, till och med till anatomiska rapporter från 1930-talet. Presentationen av resultaten är enkel och väsentlig, precis vad kirurger vill läsa.

Den enda begränsningen i denna värdefulla artikel är, enligt min mening, bristen på jämförelse mellan dissektionsmätningar och neuroradiologiska data. Jag skulle ha uppskattat mycket om författarna hade gett en uppfattning om vad, bland dessa mätningar, som kan härledas från en noggrann undersökning av CT av skallbasen; eller, bättre, om CT-mätningarna verkligen motsvarar de anatomiska fynd som erhålls under dissektionen. Slutligen hade ”tips och tricks” för att identifiera och dissekera GSPN varit till hjälp, eftersom detta är en struktur som både är kritisk för orienteringen i mellangården och svår att identifiera med en blick under anatomiska förberedelser eller kirurgiska ingrepp.

Dattatraya Muzumdar, Mumbai, Indien

Foramen spinosum är ett viktigt landmärke vid kirurgi av skallbasen, särskilt i mellangården och infratemporalfossen. Den mellersta meningealartären är ett viktigt blodkärl, som kan blöda häftigt vid en traumatisk temporal extradural blödning och även vid vaskulära tumörer som involverar den mellersta fossa basen. Att förstå de olika variationerna av foramen spinosum när det gäller storlek, läge, innehåll och det temporala förhållandet till de omgivande kritiska neurovaskulära strukturerna blir därför av största vikt för den praktiserande skallbasskirurgen. Det har funnits sparsam litteratur i ämnet, och mer forskning i ämnet behövs.

Under den mänskliga evolutionen finns det en tydlig tendens att foramen spinosum är närvarande och helt och hållet placerat på det bakre området av den sphenoida större vingen. Utifrån ontogenetiska studier av människor visar förbeningen av det bakre området av den sphenoida storvingen successivt omgav den mellersta meningeala artären (som passerar genom foramen spinosum) och den lilla meningeala artären (som passerar genom foramen ovale). Den mellersta meningeala artären åtföljs ibland av ett par duralsinus under större delen av sitt lopp, som passerar kaudalt genom foramen spinosum med den mellersta meningeala artären och divergerar för att bilda ett plexiformt arrangemang runt artären. Variationer av de intrakraniella venösa bihålorna är viktiga för kirurgen vid intraoperativa ingrepp och för klinikern vid bildtolkning. Den sällan rapporterade accessoriska venösa sinus Hyrt är cirka 5 mm bred och går från den sphenoparietala sinus framifrån till venerna och rinner ut i foramen spinosum (dvs. de mellersta meningeala venerna) bakifrån. Nervus petrosus mindre har i läroböcker visat att förloppet av nervus petrosus mindre är parallellt med nervus petrosus större.

Användningen av modern bildteknik, inklusive CT- och MR-avbildning, är också till hjälp för att identifiera de anatomiska variationerna av foramen spinosum i klinisk praxis. Bildstyrd kirurgi och utvärderingen av ISG-visningstrollet för kirurgi i den mellersta kranialfossan har den potentiella fördelen i en noggrann identifiering av viktiga anatomiska landmärken, även inför döljande patologi.

Krayenbuhl et al. har studerat den kadaveriska anatomin i tio torrskallar. De drar slutsatsen att det finns betydande variationer i anatomin runt foramen spinosum och att detta i sin tur skulle förbättra identifieringen och bevarandet av de neurovaskulära strukturerna runt foramen spinosum. Författarna har funnit tydliga variationer i avståndet runt foramen spinosum i tio torrskallar. Det kommer att finnas olika variabler beroende på befolkning, ras, kön och arvsmassa. Författarna har ändå gjort ett första försök, och jag skulle betrakta det som ett pilotprojekt eller ett preliminärt projekt, och detta bör studeras i olika regioner i världen och inkludera ett tillräckligt stort urval som är tillräckligt stort för att göra en studie med kraft.