Fibroidtumörer – en patientutbildningsvideo

Fibroider är godartade (icke-cancerösa) tumörer i livmoderns muskelvägg som kan orsaka onormal blödning i livmodern. Även kända som leiomyom eller myom.

Om du har problem med att visa den här inbäddade videon, klicka här.

Transkript

En 37-årig kvinna går till sin läkare för att få en utvärdering och behandling för infertilitet. Hon har aldrig kunnat bli gravid och vill väldigt gärna ha ett barn. Hon har blödningar i 10 dagar med sina menstruationer och hon säger att hon har känslor av fyllighet i bäckenet och smärta under menstruationen. Samlag kan ibland vara smärtsamt och hon kämpar ofta med förstoppning. Under hennes fysiska undersökning känner hennes läkare av en stor massa på hennes livmoder och rekommenderar ytterligare undersökningar. Ett ultraljud visar en massa som mäter 10 cm i diameter. Massan, som läkaren tror är en fibroidtumör, sträcker sig in i livmoderhålan. Hennes läkare pratar med henne om flera behandlingsalternativ och hon väljer att genomgå en myomektomi. Med detta förfarande kan tumören avlägsnas kirurgiskt från hennes livmoder med hjälp av en minimalt invasiv teknik. Hon återhämtar sig ganska bra och tre månader senare, medan hon genomför en del tester för infertilitet, blir hon gravid. Hon har inga komplikationer under graviditeten och föder en frisk flicka vid 9 månader genom kejsarsnitt.

Denna berättelse är ganska typisk för många kvinnor i reproduktiv ålder. Livmoderfibroider kallas också myom eller leiomyom. Dessa är godartade tumörer, vilket innebär att de inte är cancerframkallande. De är ganska vanliga och kan drabba mellan 30 och 50 procent av kvinnor i reproduktiv ålder. Man uppskattar att livmoderfibroider kommer att drabba 8 av 10 afroamerikanska kvinnor och 7 av 10 kaukasiska kvinnor före menopausen.

Låt oss börja med lite grundläggande anatomi. Livmodern är ett muskulöst, ihåligt, päronformat organ som innehåller och ger näring åt embryot och fostret från det att det befruktade ägget implanteras till dess att fostret föds. Det ligger i bäckenhålan mellan urinblåsan och ändtarmen. Den icke-gravida livmodern är ungefär lika stor som en knuten näve.

Det finns två huvuddelar i livmodern – kroppen och livmoderhalsen. Kroppen har starka, muskulösa väggar som expanderar under graviditeten. Livmoderhalsen är den nedre delen av livmodern som ansluter till slidan.

Det finns två huvudskikt i livmoderns kropp: Myometrium är den muskelvägg som bildar livmoderns huvudmassa. Endometriet är livmoderns inre lager som genomgår förändringar under hela menstruationscykeln.

Fibroider utvecklas från genetiska förändringar i en glatt muskelcell i myometrium. Cellen förökar sig och bildar en tumör. Den exakta orsaken till livmoderfibroider är oklar, men det finns tecken på att det kan vara en kombination av både genetik och hormoner.

Fibroidtillväxten regleras av många olika faktorer, bland annat hormoner. Östrogen och progesteron (hormoner som främst produceras av äggstockarna) kan stimulera tillväxten av fibroiderna. Och efter klimakteriet, när hormonnivåerna är låga, växer fibroider sällan och krymper ofta. Att upprätthålla en hälsosam kost och motion verkar minska risken för fibromer. Mediciner som lågdos p-piller har liten eller ingen inverkan på fibroidtillväxten.

Fibroider finns vanligtvis i eller runt livmoderkroppen, men förekommer ibland i livmoderhalsen. Fibroider i livmodern kan delas in i tre kategorier: subserösa, som ligger i livmoderns yttervägg, intramurala, som finns i livmoderväggens muskulära lager, och submukösa som kan sticka ut i livmoderhålan (Figur 3). Dessutom kan fibroider vara kopplade till livmodern genom en stjälk (så kallad pedunkulerad). Ungefär 55 % av fibroiderna är subserosala, 40 % är intramurala och 5 % är submucosala. Fibroider finns sällan utanför bäckenhålan.

Symtom från fibroider är relaterade till deras storlek och läge. Även om de flesta kvinnor med fibromer inte har några symtom kan många ha betydande symtom, inklusive tryck eller smärta i bäcken och buk samt överdrivna blödningar. Ungefär en tredjedel av kvinnor med myom kommer att ha onormal livmoderblödning, smärta eller tryck i underlivet. Kvinnor med fibroider som trycker in i livmoderhålan har ofta oregelbundna blödningar och kan ha problem med fertiliteten. Fibroider i muskeln eller strax under livmoderns yttre yta är mer benägna att orsaka tryck, smärta och påverka närliggande organ, t.ex. urinblåsan eller ändtarmen. Den här bilden visar en livmoder med en stor fibroid. Ibland kan fibroiderna förstora sig så mycket att de ändrar livmoderns form.

Låt oss diskutera några av de vanligaste symtomen i samband med myom.

Abnormala blödningar i livmodern är det vanligaste symtomet i samband med fibromer och är den främsta anledningen till att kvinnor söker vård. Intramurala och submucosala fibroider kan förvränga eller förstora livmoderhålan. Tryck från submukösa fibroider på endometriet kan orsaka överdriven blödning. Eftersom onormal livmoderblödning kan bero på andra orsaker, till exempel endometriecancer och hormonella problem, är det viktigt att kvinnor med fibromer som har onormal vaginal blödning får en grundlig utvärdering för andra orsaker till blödningen.

Smärta är ett vanligt symptom på fibromer. Kvinnor med fibromer kan ha smärtsamma menstruationskramper…. Ett snabbt växande myom kan växa ur sin blodtillförsel och degenerera, vilket orsakar smärta och kramper. Pedunculated fibroids, som sitter fast i livmodern med en tunn stjälk, kan vrida sig och orsaka svår smärta. Stora livmoderfibroider, eller sådana som trycker på tarmen, slidan eller bäckenväggen kan också göra tarmrörelser, samlag eller vissa rörelser smärtsamma.

Stora fibromer kan trycka på närliggande bäckenorgan. Om fibroiden trycker på blåsan, som ligger framför livmodern, kan en kvinna få urinfrekvens eller trängningar som visas på MRT-bilden här. Tryck på urinledarna, som är de rör som transporterar urin från njurarna till blåsan, kan leda till njurskador om fibroiderna inte avlägsnas. Fibroider i nedre delen av livmodern kan utöva tryck på tjocktarmen och ändtarmen, vilket kan orsaka smärtsamma tarmrörelser, förstoppning, förändringar i avföringens form eller hemorrojder.

Fibroider kan påverka fertiliteten och kan påverka graviditeten. Uterusfibroider finns hos 5-10 procent av infertila kvinnor. Fibroider är dock den enda orsaken till infertilitet hos endast 2-3 % av dessa kvinnor. Därför är det viktigt att infertila kvinnor och deras partner får en grundlig utredning för att identifiera andra orsaker till infertilitet.

Det finns flera förklaringar till varför livmoderfibroider kan påverka fertiliteten:

• Förändringar i livmoderhalsens läge (vaginalöppningen till livmodern) från fibroiderna ovanför kan påverka antalet spermier som kan färdas genom livmoderhalsen.
• Förändringar i livmoderns form kan störa spermiernas rörelse.
• Förändringar i livmodermuskeln som förhindrar spermiernas eller embryots rörelse.
• Inflammation i livmoderhålans vägg som kan påverka implantation.
• Effekter på blodflödet till livmoderhålan där embryot skulle implantera.
• Blockering av äggledarna av fibroiderna.
• Ägget och röret separeras av fibroiderna och ägget kan inte ta sig in i röret.

Om fibroiderna finns i livmoderhålan eller trycker på äggledarna kan de påverka kvinnans fertilitet. Det är dock oklart om fibroider i livmodermuskeln påverkar fertiliteten om de inte direkt påverkar rörelsen av spermier, ägg eller embryon. I en studie av kvinnor med oförklarlig infertilitet var chansen till graviditet 25 % för en kvinna som inte hade fibroider. För kvinnor med fibromer var chansen att bli gravid 11 %. Hos kvinnor som hade myom men fick dem bortopererade var chansen att bli gravid 42 %. Detta visar att fibroider kan spela en roll för att hindra ett pars förmåga att bli gravida.

Fibroider som påverkar fertiliteten är vanligtvis submucosala eller intramurala. Vid in vitro-fertilisering, en form av assisterad reproduktionsteknik, kan fibroider på dessa ställen också minska framgången. Fertiliteten påverkas eftersom fibroiderna antingen befinner sig i eller trycker in i håligheten. Stora fibroider som mäter 5 cm eller mer minskar också chanserna till framgång.

Fibroider kan växa eller inte växa under graviditeten eller orsaka komplikationer. Om ett fibroid växer kommer det vanligtvis att göra det under de första 12 veckorna av graviditeten. Det kan också krympa senare under graviditeten. Den här bilden visar ett stort fibroid som trycker in i livmoderhålan bredvid det växande fostret.

Ibland när fibroiderna förstoras under graviditeten växer de ur sin blodtillförsel och degenererar. Fibroider som kvarstår eller växer kan dock ändra barnets position och öka risken för kejsarsnitt, missfall och för tidig födsel. Hanteringen av livmoderfibroider beror på din läkares rekommendation. I vissa fall kan en operation för att avlägsna fibroiderna före befruktningen minska en kvinnas risk för missfall med 50 %.

En vanlig fråga är om fibroider kan bli cancer. Cancer som uppstår från myometrium kallas leiomyosarkom. Den totala risken för att tumörer i livmoderväggen ska bli cancerartade (maligna) är ungefär en på 1 000 under de reproduktiva åren, men är vanligare hos postmenopausala kvinnor. Ett myom som växer efter klimakteriet kan i sanning vara ett leiomyosarkom, och en hysterektomi för att kirurgiskt avlägsna livmodern är nödvändig.

Nu ska vi tala om hur fibroider kan diagnostiseras.

Uterusfibroider upptäcks ofta vid en bäckenundersökning. Andra diagnostiska förfaranden kan hjälpa till att fastställa förekomsten, läget och storleken på fibromer och kontrollera om det finns andra tillstånd som t.ex. tumörer i äggstockarna eller tarmmassor. När en kvinna har oregelbundna blödningar kan ett blodprov hjälpa till att avgöra om blödningen beror på att hon inte har ägglossning. En endometrialbiopsi kan användas för att ta prov på en liten bit av livmoderslemhinnan för att undersöka om det finns precancerösa förändringar. För vissa kvinnor kan diagnostiska tester vara till hjälp för att bestämma den bästa behandlingen.

Ultraljud använder ekon från högfrekventa ljudvågor för att skapa en bild av bäckenorganen. Transvaginalt ultraljud är vanligtvis det första verktyget som används för att diagnostisera livmoderfibroider. Eftersom fibroider varierar i storlek och läge kan både transvaginalt och transabdominalt ultraljud användas för att bäst visualisera fibroiderna.

Sonohysterografi är ett ultraljudsförfarande där en liten mängd vätska placeras i livmodern genom ett tunt plaströr. De flesta kvinnor upplever en viss mild kramp i samband med införandet av vätskan. Vätskan hjälper till att visualisera en kontur av livmoderhålan och förbättrar förmågan att identifiera fibroider som sticker ut i eller förvränger utrymmet. Sonohysterografi kan också hjälpa till att bestämma det bästa tillvägagångssättet för att behandla fibroiden. Förfarandet kan utföras på din läkares kontor.

Hysterosalpingografi, eller HSG, använder röntgenstrålning för att ta fram en bild av livmoderns insida och avgöra om äggledarna är öppna. Vid en HSG förs ett tunt plaströr genom livmoderhalsen och en jodhaltig vätska sprutas in i livmoderhålan och tillåts flöda in i äggledarna. Röntgenbilder tas under förfarandet. Fibroider som sticker ut i eller ändrar formen på livmoderhålan, eller fibroider som blockerar äggledarna kan identifieras genom en HSG.

Magnetisk resonanstomografi (MRI) ger en bild genom att absorbera energi från specifika, högfrekventa radiovågor som kan avgöra om det finns fibroider. En MRT behövs inte rutinmässigt för att diagnostisera fibromer. Den kan dock hjälpa till att klargöra diagnosen under vissa omständigheter, t.ex. när en kvinna har djupa fibroider som inte kan kännas vid undersökning eller ses med andra procedurer eller för att bestämma den exakta placeringen och storleken av fibroider i livmodern.

Diagnostisk hysteroskopi är användbar för att fastställa förekomsten av submucosala fibroider. Vid detta förfarande förs ett teleskopliknande instrument som kallas hysteroskop in genom slidan och livmoderhalsen in i livmodern för att leta efter avvikelser i livmoderhålan. Om det här ingreppet utförs i en operationssal kan en submucosal fibroid avlägsnas.

På grund av tillgången till andra minimalt invasiva ingrepp används diagnostisk laparoskopi sällan för att diagnostisera en livmoderfibroid. Detta kirurgiska ingrepp innebär att man för in ett teleskop genom naveln och blåser upp buken med koldioxid. Den yttre ytan av reproduktionsorganen kan ses genom laparoskopet.

När en kvinna har fått sina livmoderfibroider diagnostiserade är nästa steg att utvärdera hennes behandlingsalternativ. Fibroider kräver vanligtvis ingen behandling eftersom de flesta kvinnor inte har några symtom. Regelbundna kontroller hos din läkare kan avgöra om du utvecklar symtom som skulle kräva behandling. Detta är särskilt viktigt om du planerar en graviditet. Kvinnor som har symtom måste välja mellan flera behandlingsalternativ, inklusive medicinsk och kirurgisk behandling.

Medicinsk behandling av livmoderfibroider kan hjälpa tillfälligt, men förbättrar inte en kvinnas fertilitet. En grupp läkemedel som kallas GnRH-analoger kan tillfälligt minska storleken på fibromer genom att minska östrogenproduktionen i äggstockarna. GnRH-analoger kan hjälpa till att minska storleken på fibroiderna före operation med upp till 50 %. Eftersom det blir mindre vaginal blödning med mindre fibroider minskar anemi. Dessutom rekommenderas vanligtvis järntillskott. När behandlingen med GnRH-analoger avbryts återgår fibroiderna till sin storlek före behandling inom tre till sex månader.

GnRH-analoger ges genom injektion eller nässpray och ger menopausalliknande biverkningar såsom värmevallningar, vaginal torrhet, humörsvängningar och ibland benförlust. Dessa läkemedel kan inte användas under längre perioder om inte särskilda försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra benförlust och menopausala symtom. Dessa förebyggande åtgärder kan innefatta användning av lågdos p-piller, gestagener eller doser av östrogener/gestagener som används hos kvinnor i klimakteriet.

Hormonella behandlingar, såsom p-piller och gestagener, kan användas för att hjälpa till att kontrollera onormal livmoderblödning i samband med fibromer, men påverkar inte deras storlek.

Hormonella medel som tillverkas av androgener, eller manliga hormoner, kan användas för att krympa fibromer tillfälligt. Men dessa läkemedel är förknippade med problematisk hårväxt, röstförändringar och andra oönskade biverkningar. Ett läkemedel som verkar mot progesteron (som RU 486) har använts tillfälligt hos ett litet antal kvinnor.

Läkemedel som kallas aromatashämmare kan vara till hjälp. De hindrar de manliga hormonerna från att omvandlas till östrogener, vilket minskar symtomen och livmoderns storlek hos kvinnor med myom.

Alternativa metoder som växtbaserade och homeopatiska behandlingar har inte visat sig förbättra symtom orsakade av myom. Även om järnterapi kan förbättra anemi är andra näringsförändringar inte av bevisad nytta. Ingen av dessa metoder kan för närvarande betraktas som en primär behandling av livmoderfibroider. Forskningen fortsätter att utvärdera andra medicinska terapier.

För kvinnor med symtom finns det en rad olika kirurgiska alternativ för att behandla livmoderfibroider. Om en kvinna vill bli gravid finns det dock endast två kirurgiska alternativ: myomektomi, som är kirurgiskt avlägsnande av fibroiderna, och ett förfarande som kallas magnetresonansstyrd fokuserad ultraljudskirurgi (MRgFUS).

Det finns flera olika sätt att göra en myomektomi. I de flesta fall är det storleken och placeringen av myomerna som avgör vilka kirurgiska metoder som är lämpliga. Vissa fibroider kan avlägsnas med hjälp av minimalt invasiva ingrepp, såsom hysteroskopi, laparoskopi eller robotiska ingrepp. Kvinnor med stora, multipla fibroider kräver vanligtvis en abdominal myomektomi.

I en abdominal myomektomi, eller laparotomi, gör kirurgen ett snitt i buken och tar bort fibroiderna från livmodern. Sjukhusvistelsen är vanligtvis 24-72 timmar med fullständig återhämtning inom fyra till sex veckor. De två största riskerna med en myomektomi är överdriven blodförlust och adhesioner (ärrvävnad) som kan försämra framtida fertilitet. Om operationen innebär att man går in i livmoderhålan kan det dessutom uppstå ärrbildning på insidan av livmodern. I sällsynta fall kan en hysterektomi krävas för att kontrollera blödningen. Om myomektomin innebär en omfattande reparation av livmodern kan en kvinna behöva genomgå ett kejsarsnitt vid en framtida graviditet för att minska risken för livmoderruptur under förlossningen.

Hysteroskopisk myomektomi kan användas för att avlägsna submukosala myomier som huvudsakligen är belägna i livmoderhålan. Under denna operation för läkaren in ett teleskop genom livmoderhalsen och fyller livmodern med vätska för att utvidga väggarna. Kirurgiska instrument förs sedan in genom en kanal i hysteroskopet för att avlägsna de submukösa fibroiderna. I allmänhet skickas kvinnorna hem samma dag som operationen och kan återgå till sina normala aktiviteter inom några dagar. Allvarliga komplikationer är ovanliga men inkluderar skador eller ärrbildning inne i livmoderhålan, elektrolytobalans (förändringar i mineralerna i blodsystemet), punktering av livmodern och blödning. Om reparationerna inne i livmodern var omfattande kan vissa läkare placera en kateter i livmodern för att förhindra ärrbildning eller förskriva östrogen för att påskynda läkningen av livmoderslemhinnan. För vissa kvinnor kan en hysteroskopisk myomektomi minska risken för missfall.

En laparoskopisk myomektomi kan ibland användas för att ta bort myomier. Under detta förfarande för läkaren in ett teleskopliknande instrument i buken genom ett litet snitt nära naveln. Kirurgiska instrument som placeras genom andra små 5-10 mm stora snitt används för att avlägsna myomerna. Kvinnor kan ofta gå hem från sjukhuset samma dag eller inom 24 timmar. Återhämtningstiden är vanligtvis två till sju dagar. Risker i samband med laparoskopisk myomektomi är bland annat vidhäftningar, trauma mot inre organ och blödning. Kvinnor som genomgår detta ingrepp för intramurala fibromer kan ha en ökad risk för livmoderruptur vid framtida graviditeter. Det finns dock många studier som har visat att det inte finns någon skillnad i graviditetsutfall mellan en myomektomi som görs genom ett öppet snitt jämfört med laparoskopi.

I vissa fall kan robotteknik användas för att avlägsna fibromer. Under en myomektomi med robotteknik placerar läkaren ett teleskop i buken vid eller ovanför naveln. Så många som fem andra små snitt görs för att föra in de instrument som används för att avlägsna myomerna. När instrumenten är på plats styr läkaren instrumenten och utför operationen från en datorkonsol. Kvinnor kan vanligtvis gå hem från sjukhuset samma dag eller inom 24 timmar. Återhämtningstiden är vanligtvis mellan några dagar och en vecka. Risker i samband med robotkirurgi är bland annat vidhäftningar och blödningar. Robotassisterade ingrepp är till hjälp när det gäller fibroider inom livmodermuskeln och fibroider som trycker in i håligheten, eftersom tekniken gör det lättare att stänga snitten. Även om robotassisterad myomektomi är relativt ny, tyder tidiga studier på att resultaten är jämförbara med abdominal myomektomi och att återhämtningen är likartad med laparoskopisk myomektomi.

Chanserna att bli gravid efter en fibroidoperation liknar chanserna för kvinnor i den allmänna befolkningen. Men det är viktigt att komma ihåg att andra faktorer också påverkar fertiliteten, till exempel ålder, tidigare graviditet, ägglossningsstatus, äggledarnas tillstånd och mannens spermakvalitet.

I allmänhet är graviditetsfrekvensen mellan 40-50 procent efter en myomektomi. Beroende på var myomerna är placerade kan en myomektomi också minska risken för missfall. Du bör tala med din läkare för att fastställa din personliga kliniska profil.

Graviditet efter att ha fått ett fibrom borttaget från livmodermuskeln kan kräva ett planerat kejsarsnitt innan förlossningen börjar. De starka förlossningskontraktioner som krävs för en vaginal förlossning kan resultera i en ökad risk för att livmodern ska spricka, samt komplikationer för barnet.

Efter en myomektomi finns det en risk för att fibromer kan uppstå igen. Denna risk för återfall är 27 procent under 10 år. Kvinnor som har flera fibroider löper större risk att fibroiderna återkommer, medan detta är mindre vanligt hos kvinnor med ett enda fibroid.

Det andra alternativet för kvinnor med livmoderfibroider som vill bli gravida är magnetresonansstyrt fokuserat ultraljud (MRgFUS). Vid detta förfarande hjälper MRT till att lokalisera fibroiden och högintensivt ultraljud fokuseras på fibroiderna för att öka temperaturen och bryta ner och förstöra de onormala cellerna. Andra vävnader runt fibroiden påverkas inte. Det finns begränsad information om långtidsresultat för denna relativt nya teknik.

För kvinnor med symtom från myom som inte vill bli gravida finns det en mängd behandlingsalternativ.

En annan laparoskopisk teknik som kallas myolys innebär att myomerna förstörs genom frysning eller värmeenergi med hjälp av nålar eller laser.

Uterusartärembolisering är ett förfarande som utförs av en radiolog och som innebär att små partiklar injiceras i livmoderns blodkärl. Dessa partiklar täpper till de små blodkärlen som försörjer fibroiderna, blockerar blodtillförseln och får fibroiderna att degenerera. Kvinnor har vanligtvis smärta i flera dagar efter ingreppet. Fibroidvolymen krymper med 40-50 % och de flesta kvinnor får lindring av sina symtom.

Ungefär hälften av alla hysterektomier utförs för att behandla livmoderfibroider. Det finns tre sätt att utföra en hysterektomi: abdominellt, vaginalt och i vissa fall laparoskopiskt. Återhämtningstiden varierar från två till sex veckor. Det är viktigt att diskutera alla aspekter av en hysterektomi med din läkare, inklusive de sexuella, psykologiska och medicinska konsekvenserna. Om dina äggstockar avlägsnas vid hysterektomi är det också viktigt att prata om frågor som rör klimakteriet.

Slutsatsen är att livmoderfibroider är ganska vanliga hos kvinnor i reproduktiv ålder. Symtomen omfattar blödning, smärta, tryck och infertilitet. Diagnosen kan ställas med hjälp av ultraljud, salininfunderad sonografi, hysterosalpingogram, hysteroskopi eller MRT. Din behandling beror på om du vill bli gravid eller inte. För kvinnor som vill bli gravida finns behandlingsalternativ som myomektomi och MRgFUS. För dem som är färdiga med sitt barnafödande kan hysterektomi, embolisering och ablation lindra symtomen.

Vänligen träffa din läkare för en skräddarsydd utvärdering och för att bestämma vilka behandlingsalternativ som är bäst för dig.