Fabellasyndrom

Definition/Beskrivning

Ett syndrom är en benämning på en grupp symtom som kollektivt indikerar eller kännetecknar en sjukdom, psykisk störning eller ett annat onormalt tillstånd. I fallet med ett fabella-syndrom anger det ett onormalt tillstånd som orsakas av ett litet ben posterolateralt i knäleden. Posterolateral knäsmärta kan vara förknippad med förekomsten av en fabella och denna förekomst kan benämnas fabellasyndrom. Syndromet bör övervägas när ömhet finns över den posteriora aspekten av den laterala femurkondylen.

Kliniskt relevant anatomi

Fabella

Fabella är ett sesamoidben i den posterolaterala kapseln av den mänskliga knäleden. Fabella är belägen i den bakre delen av knäet där linjer med dragspänningar korsar varandra. Det artikulerar med den bakre delen av ledytan på den laterala femorala kondylen och är inbäddat i gastrocnemiusmuskelns muskelfibrer. Framtill avgränsas fabella av knäledens bakre kapsel och baktill är den belägen vid ändpunkten för det sneda popliteala ligamentet och den laterala gastrocnemius-senen. Dessutom löper det fabellofibulära ligamentet (eller Vallois-ligamentet) till sitt distala instick vid fibulahuvudet. Funktionellt tros fabella ha en roll som liknar patella för att omdirigera extensionskrafter i knäleden från en punkt till en annan medan fabella omdirigerar krafter på flexorsidan

Epidemiologi /Etiologi

Närvaron av fabella hos människor varierar kraftigt och rapporteras i litteraturen till mellan 20 % och 87 %. Fabella kan hittas hos 10 till 30 procent av befolkningen och om den finns finns det en 50-procentig chans att den är bilateral. En familjär tendens till en anatomisk variant (accessoriskt ben) kan noteras i vissa fall. Nya anatomiska studier tyder på att förekomsten av en fabella är högre i den asiatiska befolkningen. Den ökade förekomsten hos den asiatiska befolkningen kan hänvisa till olika vanor i form av knä- och hukarbete och därmed ökade dragkrafter. En annan föreslagen riskfaktor för att utveckla symtom är relaterad till somatotypen; ektomorfiska kroppstyper är mer benägna att utveckla neuropati än endomorfiska. Det kan bero på mindre isolering genom subkutan fettvävnad hos personer med ektomorfisk somatotyp.

Fabellasyndromet har identifierats som en ovanlig, men relevant, orsak till smärta efter TKA på grund av mekanisk irritation av knäets posterolaterala vävnader. Symptomen på fabellas syndrom är posterolateral smärta och en fångstkänsla (eller klickande ljud) vid knäböjning. Prichett har föreslagit ett samband mellan förekomsten av fabella och en ökad risk för OA i knäet.

Vissa symtom är en smärta i den posterolaterala regionen som gör ännu mer ont vid full knäextension och på grund av kompression mot den femorala kondylen kan det finnas lokal ömhet. De flesta av dessa symtom är resultatet av upprepad friktion av fabella över den posterolaterala femurkondylen.

Mikroskopisk undersökning av histologiska prover från exciderade fabellae visade två synliga tendenser:

1. Den första var en benig fabella som uppvisade egenskaper som liknade dem hos ett typiskt långben. Kompakt ben omgav en kärna av svampigt ben, som hade en benmärg eller medullär kavitet. En grundlig undersökning i hög förstoring visade att denna tendens har adipocyter och bindväv. Man fann också fibrobroskbrosk i periferin och kollagenfibrer.
2. Den andra trenden existerade ur eosinofilt hyalint brosk med tillplattade kondrocyter inom lakuner. Detta identifierades som ytligt till det subkondrala benet.

Karakteristik/klinisk presentation

I de flesta fall gör fabella inte ont. Om den gör ont kallas det för fabellasyndrom. Det känns igen på en skarp smärta, lokal ömhet och intensifiering av smärtan i området kring fabella vid full extension av knäet. Det kan också orsaka smärta vid knäböjning, uppför trappor, tvärsittande och idrottsaktiviteter. Smärtan är förknippad med varus typ av belastning på knäet och passiv och aktiv intern rotation av tibia. När fabella ligger för nära den gemensamma fibularisnerven kan det vara orsaken till stickningar, fotfall och steppage gång (dvs. när man lyfter ett ben under gång kommer foten att hänga med tårna pekande nedåt, personen måste lyfta benet högre så att tårna inte skrapar mot golvet).

Differentialdiagnos

Diagnostik av smärta och dysfunktion i postero-laterala knän kan vara svår men är viktig för en bra intervention. Bakers cysta, lateral ligamentinstabilitet, meniskbristningar och proximal tibiofibulär ledhypomobilitet bör också övervägas. Det finns andra flera anatomiska strukturer som kan vara källan, inklusive postero-laterala hörnstrukturer, det ilio-tibiala bandet och biceps femoris-sonden.

Fabellas oregelbundna utseende kan förväxlas med en främmande kropp. På MRT kan det se ut som en posteriör abnormitet i den femorala kondylen som ibland kan tolkas som en osteokondral defekt eller lös kropp. Denna lösa kropp är dock lätt att skilja från fabella eftersom fabella rör sig bort från den laterala femurkondylen under knäflexion.

Diagnostiska förfaranden

Fabellabenet kan påvisas genom palpation, magnetisk resonanstomografi (MRI) och ultraljud.

Outcome Measures

Visual Analogue Scale

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) frågeformuläret utvärderar funktionsstatus och livskvalitet (QoL) hos patienter med någon typ av knäskada som löper en ökad risk att utveckla OA, dvs. patienter med skada på främre korsbandet (ACL), meniskskada eller kondral skada.

Undersökning

Fysisk undersökning kan avslöja förekomst av svullnad/ömhet i den posterolaterala aspekten av knäet.

Palpation av fabella kan tyda på förekomsten av en fast knöl i den vänstra posterolaterala popliteala fossa, medial till senan i biceps femoris och cirka 1 cm i diameter.

Rörelseomfånget visar att de övningar av den aktiva undersökningen som är mest sannolika att vara känsliga är djupa knäböjningar, full extension av knäet. Bedömning av accessoriska rörelser av fabella i medial-lateral och superior-inferior riktning bör utföras. Undersökning av den proximala tibiofibulära leden och den patellofemorala leden bör göras för att skilja de fabella-relaterade symtomen från de patellofemorala och proximala tibiofibulära lederna.

Allmän screening för integriteten hos knäledens strukturer inklusive varus-valgus-test, Lachmans test, anterior-posterior drawer-test och traktionstest är nödvändig för att utvärdera korsbanden, kollateralligamenten och meniskerna och utesluta andra orsaker till posterolateral smärta.

En grundlig undersökning av muskelstyrkan bör utföras,

Mekanisk provokation av den gemensamma fibulära nervens involvering är motiverad på grund av den nära närheten till fabella. Lateral underbensprickning observeras vid kompression av nerven (Tinels tecken)

Radiografier och ibland ultraljud används för att bekräfta förekomsten av en fabella sesamoid. Magnetisk resonanstomografi kan vara värdefull för att utesluta andra orsaker till knäsmärta. Dessutom kan magnetresonanstomografi visa förändringar i samband med fabellairritation, inflammation, förtjockning av den laterala gastrocnemius-senen och bevis på räffling av ledbrosket på den bakre laterala femurkondylen.

Medicinsk behandling

Fabellas smärtsyndrom bör initialt hanteras konservativt, men om symtomen kvarstår är kirurgisk resektion av fabella med lämplig rekonstruktion av knäets posterolaterala hörn, en definitiv behandling effektiv. Injektion av lokalbedövningsmedel eller steroider nära platsen bör utföras som ett första ingrepp. Icke-kirurgisk behandling omfattar steroidinjektion, immobilisering med skenor och gips, tillfällig aktivitetsbegränsning, fysiska metoder, manuell terapi och smärtstillande medel.

Radial extrakorporeal stötvågsterapi (rESWT) får alltmer uppmärksamhet som en ny behandlingsstrategi för olika muskuloskeletala problem, på grund av dess effektivitet, icke-invasivitet och tillämpbarhet. rESWT innebär att tre tusen stötvågor levereras med en frekvens på 12 Hz. Detta förfarande kan utföras med två veckors mellanrum i sammanlagt en till fyra gånger. Mekanismen för rESWT inbegriper förstörelse av de icke-myeliniserade sensoriska nerverna, hyperstimulerande analgetisk effekt och neovaskularisering i degenererade vävnader. I en serie märkte patienterna efter behandlingen en plötslig minskning av smärtintensiteten: i tre fall varierade smärtintensiteten från åtta till ett, och i ett fall varierade smärtintensiteten från fyra till noll. Dessa minskningar i smärtintensitetsskalan kvarstod vid ett kliniskt uppföljningsbesök efter två månader.

Hursomhelst kan kirurgisk behandling utföras hos patienter som inte svarar på icke-operativ behandling. En fabella excision kan med framgång utföras antingen som ett öppet eller artroskopiskt ingrepp.

Fysioterapibehandling

Forskning tyder på lindring av symtom med fysioterapi. Manuell terapi kan vara en tillfällig lösning. Användning av mobilisering av fabella och mjukvävnaden i laterala gastrocnemius följt av mediala, laterala och inferiora glidningar av fabella orsakar en omedelbar minskning av posterolateral knäsmärta. Det ökar toleransen för aktiviteter som innefattar flexion, extension och rotation av knäet. Den begränsade aktiva knäflexionen kan förbättras till ett fullt rörelseomfång i knäleden. Den gemensamma peroneusnerven kan mobiliseras i lateral riktning bort från fabella. I en klinisk fallrapport av T.Zipple et al föreslogs en minskning av symtomen hos en patient med hjälp av en självhanteringsteknik där man böjde det drabbade knäet till 90 grader i liggande ställning och sedan drog benet uppåt av en anhörig.

Enligt studien efter en öppen fabella excision finns det ingen begränsning av rörelseomfånget (ROM), och flexions-/extensionsövningar inleds omedelbart postoperativt för att undvika rörelseförlust. En stödställning används inte rutinmässigt. Patienten tillåts bära vikt enligt tolerans med hjälp av kryckor tills han eller hon kan gå utan att halta. Vanligtvis är kryckor nödvändiga under de första två veckorna efter operationen. Användningen av kryckor är dock upp till patientens eget gottfinnande. Ankelpumpar, raka benhöjningar och quadricepsövningar påbörjas omedelbart efter operationen om de tolereras och frekvensen ökas gradvis till 3-5 gånger dagligen. Återgång till tävlingsaktiviteter tillåts efter cirka 3 till 4 månader när kapseln och mjukdelarna har läkt tillräckligt.