Enterococcus casseliflavus och Enterococcus gallinarum som orsakssamband vid spontan bakteriell peritonit | Annals of Hepatology

Introduktion

Infektion med multiresistenta bakterier är en relevant fråga bland personer som är inlagda på sjukhus, och den är särskilt intressant för patienter med cirros med tanke på den frekventa användningen av bredspektrumantibiotika och det förändrade immunförsvaret. Vi assisterade nyligen två patienter med positiv ascitisk vätskeodling för vancomycinresistenta enterokocker (VanC-genotyp) Enterococcus casseliflavus och Enterococcus gallinarum. Även om positiva blododlingar för dessa enterokocker har rapporterats hos cirrotiska personer1 är detta den första fallrapporten om spontan bakteriell peritonit (SBP) orsakad av Enterococcus casseliflavus och det sjätte fallet av SBP orsakad av Enterococcus gallinarum.2-5

Fallrapport

En 56-årig man med alkoholcirrhos Child-Pugh C, MELD 17, togs in på gastroenterologiavdelningen för undernäring. Han hade genomgått resektion av hepatocelulärt karcinom tio månader tidigare och hade en dåligt fungerande transjugulär portosystemisk shunt. Han hade fått vankomycin och meropenem på sjukhuset på grund av positiva blododlingar för Staphylococcus epidermidis respektive Serratia marcescens. Den femtionde dagen efter intagningen uppvisade han både ascitisk vätska och blododlingar som var positiva för Enterococcus casseliflavus. Följande laboratorieresultat erhölls:

• –

  Hemoglobin 10,3 g/dL.

• –

  Leukocyter 1 8150/mm3.

• –

  Neutrofiler 15 826/mm3.

• –

  Plättarantal 172 000/mm3.

• –

  Total bilirubin 0.7 mg/dL.

• –

  Kreatinin 1,8 mg/dL och internationellt normaliserat förhållande 1,51.

• –

  Albumin 2.6 g/L.

• –

  Natrium 131 mEq/L.

På ascitisk vätska var albumin 1,8 g/L, neutrofiler 3 571/mm3. Eftersom meropenem hade satts in empiriskt före odlingsresultaten och 48-h ascitisk vätska totalt antal celler var på 46 celler/mm3, bibehölls antibiotikan och patienten genomgick levertransplantation kort därefter. Hans återhämtning efter levertransplantationen var händelselös och han följs nu upp i öppenvård.

En 63-årig kvinna med cirros relaterad till icke-alkoholisk steatohepatit, Child-Pugh C, MELD 15, togs in på gastroenterologiavdelningen på grund av buksmärtor och försämrad ascites. Vid intagningen hade hon en positiv odling av ascitisk vätska för Enterococcus gallinarum. Följande laboratorieresultat erhölls:

• –

  Hemoglobin 12,7 g/dL.

• –

  Leukocyter 9 810/mm3.

• –

  Neutrofiler 7 269/mm3.

• –

  Plättarantal 132 000/mm3.

• –

  Totalbilirubin 3.1 mg/dL.

• –

  Kreatinin 0,9 mg/dL

• –

  Internationell normaliserad kvot 1,52.

• –

  Albumin 1.9 g/L.

• –

  Natrium 132 mEq/L.

På ascitisk vätska var albumin 0,3 g/L, neutrofiler 2 610/mm3. Patienten fick gentamicin och ampicilin i 7 dagar och skrevs ut för öppenvårdsuppföljning.

Diskussion

E. gallinarum- och E. casseliflavus-stammar har en specifik kromosomal vanC-gen som leder till vankomycinresistens på låg nivå,4 och deras kliniska betydelse är ännu inte helt fastställd.6 De återfinns sällan i kliniska prover men kan orsaka allvarliga invasiva infektioner.4E. gallinarum och E. casseliflavus ingår i den allmänna befolkningens normala tarmflora, vilket gör det svårt att identifiera riskfaktorer för överföring av dem.4,7 Användningen av antibiotika, t.ex. tredje generationens cefalosporiner, kinoloner, penicilliner, karbapenemer, aminoglykosider och vankomycin, kan dock spela en roll för att öka koloniseringen med dessa organismer.4,7 På intensivvårdsavdelningen har kolonisering med E. gallinarum och E. casseliflavus rapporterats hos upp till 23 % av patienterna, och är förknippad med tidigare användning av karbapenemer och förekomst av nefropati.8 Patienterna uppvisar ofta allvarliga underliggande sjukdomar och uppvisar allvarlig invasiv sjukdom med varierande mortalitetsfrekvens, som varierar mellan 13 och 40 %.2,6 Eftersom VanC VRE inte brukar överföras mellan patienterna, rekommenderas inte rutinmässigt kontaktsäkringar.2 En studie som bedömde enterokockers antimikrobiella in vitro-känslighet visade att både E. gallinarum och E. casseliflavus var känsliga för penicilin, ampicilin, imipenem och teicoplamin.9 Enterokocker isolerade i båda våra fall uppvisade in vitro-känslighet för ampicilin och gentamicyn (med hög MIC). De andra tidigare rapporterade fallen av SBP och bakterascites av E. gallinarum behandlades med amoxicilin3 respektive ampicilin2.

Slutsatsen är att E. gallinarum och E. casseliflavus är ovanliga men viktiga agens som är inblandade i SBP och bakterascites. Kliniker måste uppmärksammas på möjligheten att vankomcin kanske inte är effektivt mot E. gallinarum och E. casseliflavus och valet av antibiotika bör baseras på resultaten av antibiogrammet.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Intressekonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.

Finansiellt stöd

Inget ekonomiskt stöd.