En ny kirurgisk teknik för utvidgad höger hepatektomi: Tourniquet in the Umbilical Fissure and Right Portal Vein Occlusion (ALTPS). Clinical Case | Cirugía Española (English Edition)
Introduktion
I omfattande resektioner eller vid tvåstegs leverresektioner (TSLR),1,2 när det inte finns tillräckligt med kvarvarande funktionell levervolym (RLV), utförs perkutan portvenenembolisering (PPVE)3,4 eller intraoperativ portvenenligering (IPVL).5-7 Det finns flera problem som är förknippade med portvenenocklusion vid båda förfarandena: fördröjd (mellan 3 och 8 veckor) eller ingen hypertrofi,3-7 på grund av bildandet av intrahepatisk kollateralcirkulation (med risk för leversvikt efter hepatektomi8,9 (PLF efter en större leverresektion) och tumörprogress,10,11 vilket kan leda till att patienterna blir inoperabla. År 2011 rapporterade Baumgart et al.12 3 patienter med RLV i den vänstra laterala sektorn som behandlades med höger portalveneligering och in situ bipartition i nivå med navelsprickan, varvid man uppnådde RLV-hypertrofi av segmenten II-III på 9 dagar, för att kunna utföra en TSLR och erhålla höger trisektionektomi. Samma resultat reproducerades av andra författare13,14 genom sektionering i Cantlie-linjen med samma teknik. Denna nya teknik, som kallas Associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS)15 , är ett stort steg framåt eftersom den ger snabb hypertrofi och kan förhindra den klassiska ocklusionsteknikens problem med misslyckad hypertrofi och tumörprogression. Denna teknik har dock inte blivit allmänt accepterad eftersom operationen i första stadiet är mycket aggressiv och det finns en hög morbimortalitet (12-27 %)16-21 och vissa författare anser att det finns en hög risk för PLF.16-20 I september 2011 utförde vi en ny alternativ kirurgisk teknik, där vi införde en tourniquet i Cantlie-linjen i stället för en bipartition (associating liver tourniquet and portal vein occlusion for staged hepatectomy ), och uppnådde RLV-hypertrofi på sju dagar.22
Syftet med denna artikel är att presentera ett kliniskt fall där vi utförde vår teknik, där vi förde in tourniquetet i navelsprickan i stället för i Cantlie-linjen, för att erhålla hypertrofi av segmenten II-III hos en patient med en stor högra leverns massa i högra loben som krävde högra trisektionektomi.
Kliniskt fall och kirurgisk teknik
I oktober 2002 opererades en 51-årig man för ett 6 cm stort höger njurhypernefrom, utan adenopati eller vaskulär invasion. En höger nefrektomi och lymfadenektomi utfördes och patienten förblev asymtomatisk i nio år. I november 2011 upptäcktes en ökning av transaminaserna och en ultraljudsundersökning begärdes. Då upptäcktes en stor massa som omfattade den högra leverloben, segment I och inferior vena cava (IVC). Bilirubin, transaminaser, koagulation och tumörmarkörer var normala. Vid datortomografi (CT) upptäcktes en 20 cm stor massa som invaderade en stor del av höger lob, höger och median suprahepatisk ven, segment I och vena cava inferior runt omkring i mer än 70 % av omkretsen (invaderade från 3 cm ovanför den vänstra njurbifurkationen upp till 2 cm nedanför den vänstra suprahepatiska venen) (fig. 1). Levervolymanalysen visade en RLV på 3870 ml (20 % av den totala levervolymen) med en kvot levervolym/kroppsvikt på 0,5. Extrahepatisk sjukdom upptäcktes inte av PET. Våra kriterier23 fick oss att tro att FLV var otillräcklig och vi indikerade därför en tvåstegs leverresektion med ALTPS-teknik.
Preoperativ datortomografi som visar den stora tumören som invaderar den anatomiska högra loben, segment I och den nedre hålvenen (4 bilder), med endast segment II-III som förblir fria (20 % restvolym).
Första kirurgiska ingreppet
Vi undersökte levern och bukhålan genom ett bilateralt subcostalt snitt, för att utesluta tumörspridning. Cholecystektomi och transcystisk dränering genom kolangiografi utfördes. Dissektion av den tidigare nämnda högra leverartären utfördes med hjälp av en kärlslinga. Den högra portvenen sektionerades. IVC dissekerades ovanför den vänstra njurvenen och under den vänstra suprahepatiska venen med hjälp av en kärlslinga. När det hade bekräftats att tumören inte hade spridit sig och att en R0-resektion kunde uppnås i ett andra skede, fördes Vicryl 3mm V152 Ethicon® tourniquet in i navelsprickan. Tourniquetet fördes mellan den mellersta och vänstra suprahepatiska venen och fortsatte runt basen av den vänstra loben genom Rex-recessen till den vänstra portalveins pedikeln. Här fördes den på ett extraglissoniskt sätt för att förhindra att pedikeln ockluseras när tourniquetet stängdes. Vi gjorde sedan ett spår till den högra sidan av det falciform ligamentet (navelsprickan) som knöts och som endast ockluderade parenkymet och de intrahepatiska kollateralerna. Ultraljud visade att det inte fanns någon cirkulation mellan segment II-III och segment IV. Operationstiden var 180 minuter med minimal blodförlust. Under den postoperativa perioden sjönk Quick-nivåerna med 70 % och GPT-värdet ökade till 240 U/l. Patienten skrevs ut den fjärde dagen efter operationen utan några komplikationer. En datortomografi med volymetri utfördes dag sju.
Postoperativ volymetri och sekundär intervention
RLV steg till 953 ml (31 % av den totala hepatiska volymen), med en ökning på 150 % (573 ml ökning). CT-skanningen visade att det inte fanns någon kollateral cirkulation genom tourniquetet, att det inte fanns någon tumörprogress och att tumören var resektabel (fig. 2). Andra etappen av operationen ägde rum den tionde dagen efter den första etappen, ett VCI-klämtest utfördes, med perfekt tolerans och utan behov av veno-venös by-pass. Ligatur av höger gallgång, höger leverartär och arteriella grenar i segment IV gjordes, vilket resulterade i en fullständig separation och isolering av den vänstra portala pedikeln. Därefter utfördes en separation genom navelsprickan (fig. 3) genom att de ockluderade portala grenarna i segment IV ligerades till korsningen mellan den mellersta och vänstra suprahepatiska venen, den mellersta suprahepatiska venen ligerades (separationen utfördes in situ), vilket fullständigt separerade segmenten II-III från resten av den anatomiska högra loben. ICV klämdes över vänster njurbifurkation och under vänster suprahepatisk ven, varefter VCI sektionerades över vänster njure och i nivå med höger suprahepatisk vens ostium. Slutligen sattes det ringformade Gore-tex-transplantatet in med en diameter på 2 cm och en längd på 8 cm. Den totala tiden för att täppa till VCI var 70 minuter, operationstiden var 210 minuter och blodförlusten var 600 ml. En kontrollkolangiografi utfördes före stängning och visade korrekt den återstående gallgången. Efter operationen sjönk Quick-nivåerna med 57 %, antalet röda blodkroppar ökade med 2 mg/dl och GPT-nivåerna med 267 IE, vilket krävde en blodtransfusion på 2 IE. Patienten fick antiaggregat 48 timmar efter operationen och på den femte dagen uppvisade han 38°C feber; en perihepatisk samling påvisades på datortomografi. Ett radiologiskt dränage placerades för att avlägsna samlingen, och patienten skrevs ut den 12:e dagen efter operationen. Patienten har sedan dess fått regelbundna kontroller, den senaste med en CT-scanning i juli 2013 (fig. 4). 20 månader efter det andra kirurgiska ingreppet hade det inte förekommit något sjukdomsrecidiv.
Kontrolldatortomografi på dag sju som visar tourniquetmarkören utan kollateral cirkulation, motsvarande blodkärl och erhållen hypertrofi (150 % volymökning).
Intraoperativ bild av det andra ingreppet där tourniquetgropen till höger om navelsprickan observeras.
Kontrolldatortomografi 20 månader efter operationen där den hypertrofierade vänstra sidosektorn observeras, det permeabla Gore-tex-transplantatet och frånvaron av tumörrecidiv.
Diskussion
Patienten vi presenterar är det första fallet i litteraturen som associerar fullständig retrohepatisk IVG-resektion med höger trisektionektomi, där den ersätts med ett ringformigt Gore-tex 2 cm transplantat och där ALPPS- eller ALTPS-hypertrofi-teknik används. Med hjälp av vår teknik kunde vi på den 7:e postoperativa dagen uppnå tillräcklig hypertrofi för att utföra det andra kirurgiska ingreppet, genom att gå från en RLV vid baslinjen på 20 % till 31 % (en ökning med 150 %), vilket gjorde det möjligt att utföra det andra steget på den 10:e postoperativa dagen.
ALTPS bygger på samma grund som ALPPS: Avsikten med båda är att åstadkomma en ocklusion av den kollaterala cirkulationen mellan de båda loberna24 för att uppnå snabbare hypertrofi. Fördelen med vår kirurgiska teknik är att vi inte utför en delning, utan bara sätter in ett tourniquet i bipartitionslinjen (i det här fallet i navelsprickan); detta ändrar aggressiviteten hos båda de kirurgiska ingreppen: ”Det är två TSLR-interventioner med samma fysiopatologiska grund. Detta fall visar att med ALTPS är det första ingreppet mycket mindre aggressivt: blodförlusten är lägre, transfusioner är onödiga, patienten skrivs ut fyra dagar efter operationen och det finns inget behov av att använda Pringle-manövern, till skillnad från ALPPS i 22 %16 respektive 33 %17. I en multicenter16 ALPPS-studie var blodförlusten under det första kirurgiska ingreppet 330 ml, med ett maximum på 7500 ml, och 2 patienter behövde massiva 15IU-transfusioner.
En vanlig ALPPS-komplikation är nekros av segment IV på grund av ischemi efter ligering av de kollaterala grenarna under det första ingreppet,11,16-19 vilket resulterar i infektioner, gallfistlar och fördröjd andra operation. Denna komplikation uppstår inte med vår teknik eftersom vi bevarar en del av den arteriella vaskulariseringen genom att inte separera segment IV:s Glissonska pedikel.
Efter det andra kirurgiska ingreppet uppvisade vår patient en infekterad samling som behandlades med radiologiskt dränage och antibiotika, utan tecken på IHP. Vid ALPPS varierar morbiditeten mellan 53 % och 64 %,16-20 och vissa patienter uppfyller IHP-kriterierna.16-20 Gallfistlar och infekterade samlingar är en frekvent komplikation, med risk för dödsfall i vissa serier.16,18-20 De flesta är förknippade med infekterade gallsamlingar, sepsis, njursvikt, progressiv kolestas och multipla organsvikt.
En nackdel med traditionell EPP och LPI är tumörprogression,10,11 som är kopplad till förlängd regenerationstid.7,11,25 I vårt fall, då patienten återopererades efter tio dagar, fann vi inga tecken på tumörprogression: en R0-resektion uppnåddes och patienten var sjukdomsfri i 20 månader efter det andra ingreppet.
Slutsatsen är att vår kirurgiska teknik skiljer sig mycket från de andra som beskrivits och uppnår samma regeneration. Den är mindre aggressiv vid det första ingreppet eftersom vi inte sektionerar parenkymet och en tourniquet placeras i sektionslinjen och i den högra portala sektionen. Det behövs mer omfattande serier för att bedöma effektiviteten av ALPPS och ALTPS och likaså effektiviteten av dessa nya tekniker med avseende på de klassiska portalocklusionsteknikerna (EPP och LPI).
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt.
Leave a Reply