Effektiviteten av en ny aktuell formulering som innehåller GSH-C4 och hyaluronsyra vid Seborrheisk dermatit: Preliminära resultat av en explorativ pilotstudie

Introduktion

Seborrheisk dermatit (SD) är en inflammatorisk sjukdom som förekommer hos 1-3 % av befolkningen, mer frekvent hos män än hos kvinnor och förekommer oftast hos ungdomar och unga vuxna. Kliniska manifestationer består av erytematösa, gulaktiga och avsvällande fläckar och plack i hårbotten, ögonbryn, öron, nasolabialvecken, bröstet, axillerna och inguinalområdet.1 Diagnosen baseras främst på kliniska tecken.

Dess etiologi är fortfarande okänd; dock behöver SD endogena och exogena predisponerande faktorer för sin utveckling.2,3

Hormonell obalans, främst av androgener, verkar vara en viktig predisponerande faktor, vilket antyds av den karakteristiska lokaliseringen av SD-läsioner (talgkörtlar som är rika på kroppsområden som är måltavlor för androgener), ålder (tonåren) och kön (2:1 för män) prevalens för manifestationerna.2

Förändringar i mikrobiotakompositionen är också involverade i den patogena processen för SD. Mikroorganismer som koloniserar SD-hud inkluderar jäst, i synnerhet – Malassezia globosa och restricta – och bakterier – Cutibacterium acnes, Micrococcus butyricus och Micrococcus pyogenes var. aureus.1,4

Det är dessutom vanligare att SD förekommer hos immunsupprimerade patienter – i synnerhet om de är hiv-positiva – vilket tyder på att immunmekanismer är inblandade i dess utveckling. Humoral och cellulär immunitet har studerats hos patienter med SD, dock med motstridiga resultat.5,6 Icke desto mindre har en förändring av immunsvaret beskrivits: NKs ökar, låga IgG-titrar, minskning av IL-2 och INFγ.6

Förlust av plasmatiska fleromättade fettsyror (PUFA), minskning av sebaceous squalene och vaxer har ofta konstaterats hos patienter med samtidig förekomst av hiv och SD. Plasmaunderskottet av PL-PUFA är nära förknippat med sänkta blodnivåer av E-vitamin, glutationsperoxidas och ubikinon,7 vilket tyder på en möjlig roll för oxidativ stress i utvecklingen av SD.

Förvisso är mitokondriell funktionsnedsättning som orsakar ökad lipidperoxidation och oxidativt tillstånd signifikant förhöjd hos patienter med Parkinsons sjukdom, Downs syndrom och cancer, alla sjukdomar där SD oftare observeras.8

Därmed kan inblandning av fria radikaler och reaktiva syrearter (ROS) vara en viktig nyckelriskfaktor i utvecklingen av SD – vilket föreslagits och påvisats av Emre et al8 – och en möjlig SD-målterapi.

Glutathion (GSH) är en icke-proteinmolekyl som består av tre aminosyror, cystein, glutaminsyra och glycin som är bundna till varandra. Ur kemisk synvinkel är det en tripeptid, där cystein och glycin är bundna till varandra genom en normal α-peptidbindning, medan glutamat är bundet till cystein genom en γ-peptidbindning mellan karboxylgruppen i glutamats laterala kedja och aminogruppen i cystein. På detta sätt kan cysteinens sulfhydrylgrupp genomgå oxidation och bilda en dimer med en annan molekyl av oxiderat glutation – identifierad med akronymen GSSG – som binds genom en sulfidbro. De viktigaste skyddande egenskaperna hos GSH som försvarsmekanism mot oxidativ stress är relaterade till följande egenskaper:9 det är en kofaktor för flera avgiftningsenzymer mot oxidativ stress, t.ex. glutationperoxidas och glutationtransferas; det deltar i transporten av aminosyror genom plasmamembranen; det fungerar som en ”fångavskiljare” som bokstavligen sopar bort hydroxider och singulettsyre för att avgifta väteperoxid och lipoperoxider genom den katalytiska verkan av glutationperoxidas.10

GSH kan regenerera de viktigaste antioxidanterna, vitamin C och E, från deras aktiva former och kan reducera radikalerna tokoferol i vitamin E direkt, eller indirekt, genom reduktion av semidehydroaskorbat till askorbat.11

GSH, som skyddar cellerna mot exogena och endogena skadliga molekyler, inklusive reaktiva syre- och kvävearter (ROS/RNS),3,4 skulle därför i detta sammanhang kunna användas som en terapeutisk strategi mot SD.

Limongi et al visade nyligen att ett GSH-derivat (N-butanoylglutathion, GSH-C4) kan tränga in i cellmembranen och buffra utarmning av GSH, och på så sätt motverka den proinflammatoriska reaktionen i olika cellulära inflammationsmodeller, genom att minska uttrycket av proinflammatoriska cytokiner via NFkB-modulering.12

Med hänsyn till denna roll för GSH-C4 och betydelsen av redoxtillståndet i utvecklingen av SD, utförde vi en explorativ öppen pilotstudie för att undersöka om topisk användning av GSH-C4 i hyaluronsyra, kan påverka SD-utvecklingen.

Patienter och metoder

Vi utförde en explorativ öppen pilotstudie med 20 patienter (13 män och 7 kvinnor) med SD i ansiktet för att utvärdera effektiviteten av en topisk formulering i kräm som innehåller GSH-C4 0,4 % i hyaluronsyra 0,25 % (hädanefter SEB).

Patienterna applicerade krämen två gånger dagligen i 15 dagar och sedan en gång dagligen i ytterligare 15 dagar. Patienter med andra dermatologiska sjukdomar och patienter som behandlats med andra topiska behandlingar för SD under den föregående månaden uteslöts från studien.

Patienterna utvärderades vid baslinjen och vid den andra och fjärde behandlingsveckan med hjälp av en klinisk svårighetsgrad, som beräknades genom att ansiktet delades in i tre segment: panna och ögonbryn, kinder och näsa, haka. Den kliniska svårighetsgraden var summan av erytem och fjällning bestämd för varje del, mellan 0 och 3 (0: saknas, 1: mild, 2: måttlig, 3: svår).

För att bedöma sjukdomens svårighetsgrad vid baslinjen och efter behandlingen tillämpade vi två skalor: Investigator Global Assessment (IGA) poäng genom retrospektiv granskning av kliniska journaler och fotografier och Patient Global Assessment of Treatment (PGA) baserat på 5-punkts Likert-skalan. För IGA bedömde vi den övergripande svårighetsgraden på en skala från 0 till 4 som 0 1/4 klar, 1 1/4 nästan klar, 2 1/4 mild, 3 1/4 måttlig och 4 1/4 svår. Vi ansåg att behandlingen var framgångsrik när lesionerna försvann eller nästan försvann (tabell 1).

Tabell 1 Kliniska utvärderingsparametrar

Därutöver kontrollerades en visuell analog skala för pruritus (Pruritus Visual Analogue Scale, PVAS) med en tiopunktsskala för bedömning av klåda, medan ett DLQI-frågeformulär med en trettiopunktsskala användes för att utvärdera förändringar i livskvalitet.

Både patienter och läkare gjorde en global utvärdering vid vecka 4 för att utvärdera den förbättring som uppnåtts i slutet av behandlingen som signifikant, måttlig, mild eller som frånvarande.

Biverkningar som pruritus, brännande känsla och erytem kontrollerades alla vid varje kontrollbesök.

Den primära ändpunkten i studien var att utvärdera effektiviteten genom att mäta uppnåendet av klinisk förbättring i procent.

Den sekundära ändpunkten var utvärderingen av tolerabiliteten av SEB-formuleringen och uppskattningen av patienterna via DLQI-bedömning.13

Efter att ha fått en omfattande information om studiens syfte gav alla patienter skriftligt informerat samtycke till att fallinformationen och eventuella tillhörande bilder publicerades. Studien genomfördes enligt principerna i Helsingforsdeklarationen och godkändes av Policlinico Tor Vergata universitetssjukhusets etiska kommitté (N. Protocol: 116/17).

Resultat

Alla patienter som ingick i den här studien fullföljde behandlingen. 10 patienter drabbades av svår SD, 7 av måttlig och 3 av mild sjukdom.

Subjekten betraktades som framgångsrikt behandlade om erytem- och fjällningspoängen samt poäng för Investigator Global Assessment (IGA) minskade till 0 (eller 1 om utgångspoängen var ≥3).

Alla patienter uppvisade ett gott kliniskt svar på SEB-behandlingen med en gradvis nedgång av inflammatoriska hudlesioner. Fullständig eller nästan fullständig eliminering (IGA-poäng 0-1) uppnåddes i 20 fall. Tio patienter med svår DS uppnådde IGA 0-1 efter 4 veckors behandling, 7 måttliga patienter efter 4 veckor, 3 patienter efter 2 veckor (figur 1 och 2).

Figur 1 Patient vid baslinjen T0 och T4. I den gula cirkeln kan man se en fullständig regression av det inflammerade och avsvällda området (gula pilar).

Figur 2 Patienten vid T0 (vänster) och T4 (höger). Här kan vi se att den lokala inflammationen har minskat (gul cirkel), medan hudvattenmärket har förbättrats (gula pilar).

Patienterna uppnådde fullständig återhämtning från SD och uppvisade en markant förbättring av symtomen även efter den första behandlingsveckan med en minskad pruritus som bekräftades via VAS-poäng. Arton patienter uppnådde fullständig förbättring av kliande symtom (VAS 0), medan två patienter nästan helt löste sin pruritus efter två veckors topisk applicering av SEB-formuleringen (tabell 2)

Tabell 2 Investigator Global Assessment (IGA)-poäng genom retrospektiv genomgång av kliniska journaler och fotografier och patientens globala bedömning av behandlingen (PGA) baserat på 5-Point Likert Scale

Patienterna rapporterade en fullständig minskning av DLQI-poängen efter två veckors behandling och visade inget återfall i SD efter två månader från behandlingens slut.

Diskussion

SD är ett kroniskt recidiverande hudtillstånd som förvärras på grund av förändringar i den kutana mikrofloran och redoxobalans.3 De nuvarande topiska terapierna kan misslyckas och steroider kan inte alltid användas under lång tid på grund av lokala biverkningar.

Det är därför nödvändigt att använda nya molekyler med en snabbare verkningsmekanism eftersom patologin är tydlig i alla synliga områden och detta har en negativ inverkan på patientens livskvalitet.

I vår kliniska erfarenhet av användning av topisk SEB understryker vi vikten av en ny molekyl som verkar på den patogenetiska vägen för SD. Såvitt vi vet är detta den första studien som undersöker användningen av glutation vid SD.

GSH-C4 är ett derivat av GSH som erhålls genom att kombinera peptid med n-mörsyra, som används i en topisk formulering. Vi syntetiserade en serie glutation (GSH)-derivat med alifatiska kedjor av olika längd, kopplade av peptider bundna till alfa-NH2-gruppen av Glu. När de tillsattes till flera cellinjer var C6- (n-hexanoyl), C8- (n-oktanoyl) och C12-derivaten (n-dodecanoyl) giftiga medan C2- (nethanoyl) och C4-derivaten (n-butanoyl) inte var giftiga.14

Antioxidationsaktiviteten hos den härledda n-butyriska glutationen har mätts med hjälp av ORAC-testet (oxygen radical absorbance capacity) – enligt vad Ninfali et al. angav – och var likartad med den för reducerad GSH.15

I en studie av 54 patienter med diagnosen SD jämfört med 54 friska kontroller bedömdes status för oxidativ stress och mättes serumets totala antioxidantstatus (TAS), totala oxidativa status (TOS) och index för oxidativ stress (OSI). Medelvärdena för TAS var signifikant lägre i patientgruppen (P = 0,024) och patienterna hade signifikant högre TOS- och OSI-värden jämfört med kontrollgruppen (P = 0,05). Det fanns ingen korrelation mellan SD-grad och TAS-, TOS- och OSI-värden. Författarna drog slutsatsen att oxidativ stress på grund av överproduktion av syreradikaler – reaktiva syrearter eller otillräckliga antioxidanter – kan bidra till SD:s patogenes.8 Reaktiva syrearter (ROS) orsakar lipidperoxidation i cellmembranen, DNA-skador och utsöndring av inflammatoriska cytokiner, vilket framkallar en immun- och inflammatorisk reaktion. Endogena antioxidanter, såsom glutation (GSH), används av aktiverade immunceller för att kontrollera de stigande koncentrationerna av ROS. Vid SD sker dock, som nämnts ovan, en ökad, avreglerad, aktivering av dessa celler, vilket leder till en ökad produktion av ROS, omöjlig att kontrollera endast genom den endogena mängden antioxidanter. Exogen applicering av GSH-C4 – vilket bekräftas av de preliminära resultaten av vår studie – som återställer de intracellulära GSH-nivåerna skulle således kunna vara ett sätt att motverka ROS-hyperproduktion och de därav följande inflammatoriska reaktionerna.3

Förvisso visade SEB stora resultat och fullständig återhämtning utan biverkningar, vilket visar sig vara en ny giltig topisk behandling för SD jämfört med andra tillgängliga topiska terapier som för närvarande används i klinisk praxis.

Andra terapeutiska strategier inkluderar kalcineurinhämmare som pimecrolimus, fototerapi, litiumglukonat/succinat, salicylsyra, selensulfid, natriumsulfacetamid, bensoylperoxid.16

I tidigare studier har man analyserat den terapeutiska rollen av hyaluronsyra. Schlesinger och Powell studerade Hyaluronsyra natriumsaltgel 0,2 % som en topisk apparat som är effektiv för att minska hudinflammation. De noterade att leverantörens globala bedömning förbättrades från baslinjen hos 92,3 % av försökspersonerna.17 Som rapporterats är fragment av hyaluronsyra med låg molekylvikt (LMWHA) biologiskt aktiva, vilket visas av deras förmåga att utlösa inbyggda immunförsvarsmekanismer och främja cytokinproduktion. Effektiviteten hos ämnen som appliceras på epidermis yta beror på deras förmåga att tränga in i hornlagret.18 Dessutom kan en fuktig miljö som tillhandahålls av LMWHA:s hydrofila natur modifiera det cellulära beteendet. Därför beslutade vi att använda aktuellt glutathion för att få en synergi för att minska redoxobalansen.

I ljuset av alla dessa aspekter kan icke-steroida antiinflammatoriska medel, såsom GSH-C4, betraktas som den bästa aktuella terapin för att behandla SD i hårbotten och utanför hårbotten.

GSH-C4 ökar nämligen nivån av endogena antioxidanter och kan betraktas som en naturlig antiinflammatorisk produkt utan några av de biverkningar som är kopplade till riktiga steroider. GSH-C4-kräm kan användas hos alla patienter. Det kan finnas komorbiditeter för patienter som lider av diabetes, Cushings sjukdom eller – viktigast av allt – HIV-positiva patienter.

Vår erfarenhet tyder på att användningen av 0,4 % lokal glutation är säkrare än andra formuleringar som kan ha en cytotoxisk hudeffekt. SEB i sin nuvarande koncentration visade större säkerhet jämfört med högre värden av glutation när det gäller hudcytotoxicitet, hudirritation och torrhet. Produkten tolererades väl och kunde lätt appliceras på hela ansiktet utan några biverkningar.

Resultaten av vår pilotstudie bekräftar den nya molekylens stora effektivitet och tolerabilitet i en verklig utvärdering med patienter som följer behandlingen. Vi hoppas dock att detta kan vara en startpunkt för att tänka på GSH och främja mer forskning om dess potentiella framtida tillämpning vid SD eller vid andra inflammatoriska hudsjukdomar.