Dystymi i det kliniska sammanhanget | Revista Colombiana de Psiquiatría

Major depressiv sjukdom är den psykiatriska sjukdom som oftast förknippas med dystymi, vars förekomst i sin tur ökar risken för en större depressiv episod i sig. Även om sannolikheten för återhämtning från en allvarlig depressiv episod är stor, finns det en betydande risk för återfall. Mer än 60 % av dystymi-patienterna kommer någon gång i livet att drabbas av en allvarlig depressiv episod30,31 , och när dessa två tillstånd uppträder tillsammans definieras det som ”dubbel depression ”8,28 . Det uppskattas att 40 % av patienterna med en allvarlig depressiv episod uppfyller kriterierna för dystymi6, medan cirka 70 % av barnen och ungdomarna med dystymi också lider av dubbeldepression7.

DSDM-IV-TR 6 skiljer mellan fyra typer av kronisk depression: a) dystymi, b) kronisk allvarlig depression, c) dubbeldepression och d) återkommande allvarlig depression med ofullständig återhämtning mellan episoderna. Även om kronisk major depression är allvarligare än dystymi har det funnits få uppgifter som tyder på att dessa två typer av depressioner skiljer sig från varandra6,32. De två tillstånden är svåra att särskilja eftersom de har gemensamma symtom; Vissa författare anser därför att de är olika enheter inom samma spektrum av deprimerad sinnesstämning, snarare än olika sjukdomar8,30,33-35, så att dubbel depression också skulle betraktas som en annan enhet inom detta spektrum32. Hittills finns det få bevis som bekräftar eller förkastar detta antagande.

Denna höga komorbiditet vid dystymi kan delvis förklaras av användningen av otillräckliga copingstrategier (som ofta observeras), ökad känslighet för stress, låg arbetsproduktivitet, ökad risk för sjukhusvistelse, komorbiditet med andra psykiatriska störningar och förekomsten av andra sjukdomar, så det kan förväntas att detta tillstånd har en avsevärd social och ekonomisk kostnad, vilket gör det till ett hälsoproblem som måste identifieras mer effektivt8,15,25,32. Det är därför inte förvånande att patienter med dystymi deltar i betydligt fler konsultationer än andra patienter med en allvarlig depressiv episod30,31.

Evolution

Ett kroniskt tillstånd som dystymi har potential att påverka flera områden i patienternas och deras närståendes liv. Dessa patienter rapporterar, som redan nämnts, en rad olika problem i fråga om hälsa, sociala relationer och arbete25. Detta återspeglas i studier som visar på försämrad livskvalitet hos patienter med dystymi, höga nivåer av funktionshinder, dålig social anpassning och dålig anpassning inom äktenskapet jämfört med friska vuxna eller personer med andra kroniska sjukdomar som högt blodtryck eller diabetes mellitus. Dessutom anses dessa psykosociala följder av dystymi vara universella och förekommer i alla kulturer25,30,36.

Det har observerats att sannolikheten för att patienter med dystymi ska återhämta sig ökar långsamt under de första 35 månadernas uppföljning för att sedan stabiliseras. Enligt en longitudinell studie31 var endast hälften av patienterna återställda även efter fem år. I ett urval av icke-hospitaliserade patienter uppskattades den uppskattade graden av återhämtning från dystymi vara 73,9 %, men den genomsnittliga återhämtningstiden var 52 månader och återfallsfrekvensen uppskattades till 71,4 %31.

Å andra sidan kunde variabler som ålder, kön, skolgång, historia av allvarlig depression, ålder när dystymi började och komorbiditeter som ångest, missbruk och personlighetsstörningar inte förutsäga återhämtning från dystymi i en femårig uppföljningsstudie30.

Det tycks finnas betydande skillnader mellan dystymi och allvarlig depression när man tittar på deras förlopp under relativt långa perioder. I samma femåriga uppföljningsstudie uppfyllde patienter med dystymi 70 % av tiden kriterierna för en affektiv sjukdom, jämfört med mindre än 25 % av tiden för patienter med en allvarlig depressiv episod. Dessutom försökte en betydande andel av patienterna med dystymisk sjukdom göra självmordsförsök och hade fler sjukhusinläggningar än patienter med en allvarlig depressiv episod30. De variabler som bäst skiljer patienter med dystymi från patienter med en större depressiv episod är graden av familjehistoria av dystymi, motgångar i barndomen och komorbiditet med axel II. Det verkar som om samma variabler också är bland de bästa prediktorerna för ett sämre förlopp och en sämre prognos för dystymi30.

Därtill kommer att andra variabler som högre ålder, lägre utbildningsnivå, komorbiditet med ångestsyndrom, dålig relation med modern, längre varaktighet av dystymi och historia av sexuella övergrepp i barndomen förutspår ett sämre fungerande tio år efter det att sjukdomen började31, och när förekomsten av kronisk stress läggs till, är det en av de bästa prediktorerna för misslyckande med att återhämta sig från dystymi29.

Dessa resultat pekar på behovet av ytterligare studier av de komplexa sambanden mellan tidig motgång, komorbiditet och kronisk stress i samband med utvecklingen av dystymi.

Å andra sidan visar vissa studier att ett litet antal patienter med dystymi utvecklar bipolär sjukdom30,31,33. Faktum är att en familjehistoria av bipolär sjukdom har förknippats med en ökad sannolikhet för återhämtning av dystymi, i motsats till att ha ångest- och depressiva personlighetsstörningar,30 vilket väcker frågan om huruvida bipolär sjukdom innehåller en liknande, dåligt urskiljbar utvecklingsfas som dystymi, åtminstone i de tidiga stadierna.

Bearbetning

Den terapeutiska hanteringen av dystymi är likartad med behandlingen av major depressionssyndrom. Den optimala behandlingen består av en kombination av antidepressiv medicinering och psykoterapi15,37. När man jämförde de två metoderna var psykoterapi mindre effektivt än läkemedelsbehandling8,32,38. Läkemedelsbehandling har upprepade gånger visat sig vara bättre än placebo25, men när de två metoderna kombineras är behandlingen effektivare än när enbart antidepressiva läkemedel ges8,28,38.

De flesta klasser av antidepressiva läkemedel har i olika studier visat sig vara effektiva vid behandling av dystymi25, särskilt tricykliska antidepressiva, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och monoaminoxidashämmare (MAOI), men SSRI tolereras bättre och är därför de läkemedel som väljs i första hand8,15,31. Ytterligare faktorer bör dock beaktas när man väljer typ av antidepressivt läkemedel, såsom patientens eller en förstagradssläktings historia av respons, hur lätt det är att följa doseringsschemat, kostnaden för läkemedlet och möjligheten till läkemedelsinteraktioner8.

Förutom antidepressiva läkemedel har hormonbaserade behandlingsalternativ visat sig kunna påverka dystymiska symtom. Specifikt har dehydroepiandrosteronadministration visat sig lindra symtom som anhedoni, brist på motivation och energi, oro, oförmåga att klara sig själv, känslomässig känslolöshet och sorg15,39,40, och dessa effekter uppnås redan efter tre veckors behandling15,26,39. Denna substitution har dock studerats i liten utsträckning och huvudsakligen i experimentella rapporter.

Trots adekvat farmakologiskt urval förbättrar antidepressiva läkemedel tyvärr dystymi hos endast 50-70 % av patienterna. Man har studerat fall där dystymi är resistent mot antidepressiva medel, vilket kräver tillägg av litium eller tyroxin,8 vilket har visat sig förstärka effekterna av en rad olika antidepressiva medel,15 vilket bekräftar att många neurokemiska mekanismer är inblandade i denna sjukdom, med tanke på det gynnsamma svaret på kombinationsbehandling, trots de allvarliga biverkningarna. Att avbryta antidepressiv behandling har dock förknippats med en återfallsfrekvens på 89 % i en 4-årig uppföljningsstudie15.

Då dystymi påverkar patienternas känslomässiga funktion har psykoterapi använts som en parallell behandlingsform, och bland de psykoterapiformer som har visat sig vara effektiva vid behandling av dystymi finns bland annat kognitiv terapi, beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, interpersonell terapi, psykodynamisk terapi och stödjande terapi8,15,37. I allmänhet visar studien av olika former av psykoterapeutisk intervention att den underlättar förbättringen av symtom som anhedoni, oförmåga att uppleva eller uppfatta positiva händelser och hopplöshet, bland annat, samt att den hjälper till att lära sig lämpliga copingstrategier8,15. En av nackdelarna med att följa en psykoterapi är dock ofta den tid som krävs för att den ska ge resultat, eftersom det har rapporterats att det krävs minst 18 sessioner för att uppnå en optimal effekt, vilket innebär flera månader15, så det är möjligt att symtomen kan kvarstå om man ger upp efter ett otillräckligt antal sessioner.

Trots den bevisade effektiviteten av att kombinera antidepressiva läkemedel och psykoterapi visar vissa studier att patienter med och utan en historia av motgångar i barndomen reagerar olika på behandling, oavsett om den är farmakologisk eller psykoterapeutisk. Nemeroff et al. har visat att hippocampusvolymen är minskad hos patienter med svår depression, vilket till stor del beror på att den är kopplad till tidigare trauman (t.ex. förlust av föräldrar i tidig ålder, fysiska eller sexuella övergrepp etc.)38. Det är uppenbart att dessa resultat också har betydande konsekvenser för forskningen om etiologi och behandling av dystymi, och ytterligare studier behövs.

Diskussion

Den moderna uppfattningen om affektiva störningar härstammar från de gamla grekernas begrepp. Dessa begrepp har utvecklats under århundradena och utgör tillsammans med viktiga bidrag från Kraepelin, Freud och Schneider den grundläggande grunden för psykiatrins utveckling9. Av de affektiva sjukdomarna är dystymi en av de minst studerade, även om det paradoxalt nog är den enhet som har störst negativ inverkan på människors livskvalitet.

Dystymi är en kronisk och handikappande form av depression, med en betydande prevalens som ökar risken för major depressiv sjukdom. Det är förknippat med sociala, yrkesmässiga och familjemässiga svårigheter och hög komorbiditet, så det är nödvändigt att identifiera det tidigt och behandla det på lämpligt sätt. Dessutom har man observerat att patienter som återhämtar sig från dystymi har en hög risk för återfall, vilket understryker vikten av att utveckla långsiktiga behandlingsstrategier31.

Med avseende på behandling av dystymi visar vissa studier att 50-60 % av patienterna svarar på antidepressiva medel; av dessa har tricykliska antidepressiva medel, MAOIs och SSRIs visat sig vara effektiva. Den behandling som för närvarande anses mest effektiv är en kombination av läkemedelsbehandling och psykoterapi9.

Den prototypiska dystymi-patienten klagar över att ha varit deprimerad ”sedan födseln”, vilket väcker frågan om dystymi hör till den affektiva domänen eller till personlighetsstörningar25. Av denna anledning intar dystymi för närvarande en något tvetydig ställning i DSM-IV; den klassificeras inom affektstörningarna på axel I, liksom i bilaga B, som en föreslagen depressiv personlighetsstörning. Det behövs dock mer forskning om depressiva personlighetsdrag och hur de påverkar aspekter av normal funktion, samt om deras potentiella bidrag till kroniskt deprimerat humör och utveckling av allvarliga depressiva episoder, vilket kommer att bidra till en bättre förståelse av sambandet mellan affekt och personlighet41.

Detta leder till förslaget att dystymi, långt ifrån att betraktas som en försummad sjukdom, bör antas vara ett tillstånd inom spektrumet av depressiv sjukdom, men med ett förlopp parallellt med det senare, eftersom dystymi har särskilda egenskaper som gör den annorlunda. Alla patienter utvecklas inte kroniskt och endast en del av dem har komorbiditeter, vilket innebär att en dystymi-patient någon gång kan bli feldiagnostiserad eller förbli odiagnostiserad och obehandlad under en lång tid. Just denna svårighet för kliniker att ställa diagnosen kan bero på att dystymi inte är väldefinierad i DSM-IV:s diagnostiska kriterier och, som tidigare nämnts, finns det en kontrovers om huruvida det är en sjukdom som faktiskt uppträder på egen hand eller inte37,41,42.

Dystymi innehåller flera somatiska och vegetativa drag som utgör symtom som inte ingår i de traditionella definitionerna av personlighet, så denna konstruktion bör förbli en affektiv sjukdom40.

Och även om dystymi representerar ett mer restriktivt begrepp än sin föregångare, neurotisk depression, förblir det mycket heterogent25. Det finns ett behov av att klassificera personer med dystymi enligt fastställda kriterier. Det skulle särskilt vara bra att kunna skilja mellan ren dystymi, dubbel depression och andra former av kronisk depression. Dessutom är identifieringen av subtyper av dystymi en viktig aspekt när det gäller att fastställa den optimala behandlingen för varje patient. Hittills har dystymi endast särskilts genom åldern när sjukdomen börjar, men sjukdomsförloppet har inte beaktats. Med tanke på att många patienter kommer till konsultation efter en mycket lång tid sedan sjukdomen började, är tiden för utvecklingen mycket viktig när man ställer en diagnos och rekommenderar behandling.

Slutöverväganden

Vi anser att det inte finns tillräckliga bevis för att säkerställa att alla dystymi-patienter är en del av en utvecklingsfas av en annan psykiatrisk entitet.

Fler kliniska bevis, bättre genotypisk karakterisering och studier och fastställande av distinkta neurobiologiska grunder krävs för att tydligt skilja den från andra entiteter, liksom för att fastställa olika subtyper eller för att veta om dessa finns och för att bekräfta om de är distinkta entiteter.

För alla ovanstående skäl kan identifiering av dystymi som en variant av en mild depressiv störning vara en för tidig motvilja mot att få en djupgående förståelse för särdragen hos en undergrupp av patienter som inte naturligt utvecklas till någon av dessa störningar. Snarare än en utredning av dess utveckling över tid bör man ta bättre hänsyn till komplexiteten hos de biologiska, sociala och kulturella variabler som är inblandade i uttrycket för dystymi för att optimera diagnosen, göra behandlingen effektivare och fortsätta att undersöka dystymi som en enda enhet utifrån olika miljöer: neurofysiologisk, funktionell neuroimaging och neuropsykologisk, bland annat för att främja integrationen av de mycket olika mekanismerna i samband med kognition, psykologisk, social och känslomässig anpassning av patienter som drabbas av sjukdomen.

Intressekonflikter

Det finns inga intressekonflikter, varken personliga eller institutionella

.