Duell fixering av en avulsion av kalcaneal tuberosity med samtidig ruptur av akillessenan: En ny hybridteknik

Abstract

Fraktur på calcaneus tuberosity med samtidig akillessenderuptur är en svår utmaning för den behandlande kirurgen. Det yttersta målet med behandlingen är att återställa funktionen hos både gastrocnemius-soleus-komplexet och akillessenan. Denna särskilda undergrupp av frakturer förekommer ofta hos diabetiker och äldre patienter med osteoporos, vilket gör det ganska komplicerat att fixera det förskjutna fragmentet. Om akillessenaavbrottet upptäcks först senare, när frakturen har läkt, är det svårt att hantera den efterföljande behandlingen, och kirurgisk behandling är mer morbid. Även om detta är en sällsynt skada, är konsekvenserna av en missad kronisk akillessenderuptur allvarliga med betydande dysfunktion. Det är därför viktigt att ha ett högt index för misstanke om samtidig skada och att vara beredd på dubbel fixering. Vi presenterar en ny hybrid kirurgisk fixeringsteknik som kan användas i detta fall.

1. Introduktion

Calcaneal tuberosity avulsions är relativt sällsynta och utgör 1-3 % av alla calcaneala frakturer . Ökad ålder, diabetes mellitus och minskad benmineraltäthet innebär en ökad risk för tuberositetsavulsion . Dessa skador uppkommer oftast vid forcerad dorsalflexion av en maximalt plantarflexerad fot . Achillessenen bryts vanligen genom samma mekanism , även om det hittills inte finns några rapporter om samtidig tuberositetsavulsion och fullständig akillessenderuptur. Vi presenterar ett fall av en förskjuten tuberositetsavulsion i calcaneus med samtidig akillessenderuptur som krävde reparation vid tidpunkten för frakturfixering och diskuterar en ny hybridteknik med dubbel fixering som bidrar till att öka stabiliteten i frakturfixeringen och lindra de påfrestningar som utövas av dragningen av akillessenan.

2. Fallbeskrivning

En 58-årig diabetisk kvinna kom till akutmottagningen med smärta i den bakre hälen och oförmåga att gå efter ett felplacerat steg i ett hål föregående kväll. Hon rapporterade forcerad dorsalflexion av fotleden och förnekade i övrigt alla prodromala symtom. Hennes anamnes var signifikant för välkontrollerad diabetes mellitus typ 2 (med ett senaste hemoglobin A1C på 6,3) och rökning.

Fysisk undersökning av hennes bakre häl visade intakt men försvagad hud med tidig mjukdelsnekros. Dessutom fanns det en palpabel klyfta över hennes häl med crepitans. Patienten kunde inte röra fotleden på grund av smärta.

Röntgenbilder av skadan visade på en förskjuten fragmenterad avulsion av tuberositeten i calcaneus (figurerna 1 a och 1 b). Med tanke på den hotande mjukvävnadskompromissen fördes patienten akut för frakturreducering och intern fixering. Operationen utfördes cirka 3-4 timmar efter att hon presenterats på akutmottagningen.

(a)

(b)

(a)
(b)

.

Figur 1

Anteroposterior (a) och lateral (b) röntgenbilder som visar en förskjuten fragmenterad tuberositet avulsion av calcaneus tuberosity efter skada.

Perkutan reducering försökte man inledningsvis med tanke på patientens komorbiditeter och den därmed ökade risken för sårkomplikationer, men detta visade sig i slutändan vara otillräckligt och krävde en konvertering till öppen reducering genom ett posterolateralt tillvägagångssätt. Ett snitt gjordes lateralt till området med komprometterad hud i ett försök att mildra sårkomplikationer.

Intraoperativt fann man att akillessenan var delvis fäst vid det största avulserade fragmentet av den calcaneala tuberositeten. Den återstående delen av senan, som utgjorde cirka 50 %, var avulserad från tuberositeten utan ett betydande benfragment. Det största tuberositetsfragmentet reducerades först med en stor tvåpunkts tenaculumklämma och fixerades med två kanaliserade 7,3 mm skruvar från posterosuperior till anteroinferior. Därefter uppmärksammades den rupturerade akillessenen. Den proximala stumpen säkrades med #2 FiberWire (Arthex) sutur via Krackow-teknik. Suturen fördes sedan med en fri rak Keith-nål genom de kanaliserade skruvarna och gick ut plantärt genom hälplattan där de två svansarna knöts över en vadderad knapp (figurerna 2 a och 2 b). Denna teknik har tidigare beskrivits för fixering av senor i fot och fotled. Fixeringen ansågs vara utmärkt och patienten immobiliserades i en bakre skena i 30 graders equinus för att skydda reparationen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

Anteroposterior (a) och lateral (b) röntgenbilder tagna omedelbart postoperativt.

Postoperativt immobiliserades patienten och gjordes icke viktbärande med en rullator under de 6 veckorna. Hon återbesöktes i eftervården med 2 veckors, 6 veckors och 3 månaders mellanrum. Viktbäring avancerade till partiell och slutligen till fullständig vid 12 veckor. Den nekrotiska mjukvävnaden försvann med lokal sårvård vid 6-veckorsbesöket. Suturen klipptes vid 6 veckor och knappen avlägsnades. Radiologisk union av frakturfragmenten var uppenbar vid 6 veckor. Vid den senaste uppföljningen efter 6 månader hade hon återgått till full viktbäring utan smärta och fullt rörelseomfång samt återställd symmetrisk plantarflexionsstyrka. Hon hade kliniskt sett full styrka i triceps surae-funktionen och kunde stå på tå. De slutliga röntgenbilderna visade fullständig läkning av tuberositeten (figurerna 3(a) och 3(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 3

Anteroposterior (a) och lateral (b) röntgenbilder som visar fullständig läkning av tuberositeten.

3. Diskussion

Den optimala hanteringen av calcaneusfrakturer är fortfarande föremål för debatt och fortsätter att utvecklas. Beavis och kollegor beskriver en modifierad klassificering för avulsioner av calcaneal tuberosity. I detta system hänvisar en typ I-fraktur till en ”sleeve”-fraktur eller en äkta avulsionsfraktur, typ II är ”näbbfrakturen”, typ III är en infrabursal avulsion från den mellersta tredjedelen av den bakre tuberositeten, och slutligen är typ IV en variant av näbbfrakturen där ett litet triangulärt fragment avskiljs från den övre gränsen av tuberositeten . Det måste noteras att vissa näbbfrakturer kan få fibrer från akillessenan . Rijal et al. rapporterade ett fall av en multifragmentär tuberositetsavulsion där akilles senan inte var i kontinuitet med det mindre av de två fragmenten, men där reparation inte var nödvändig. I vårt fall fanns det dock en fullständig upplösning av akillessenan med halva senan fäst vid frakturfragmentet och den andra delen avulserad från tuberositeten. Detta är en ganska ovanlig variant som inte tydligt kan hänföras till någon av typerna av avulsion av tuberositeten i calcaneus. Med tanke på den betydande deformationskraften från triceps surae på det avulserade tuberositetsfragmentet och det tunna mjukvävnadshöljet i den bakre hälen är dessa skador allmänt operativa.

Det finns ett stort antal olika kirurgiska tekniker som föreslås för frakturer av calcaneal tuberositet. Lagskruvfixering är bland de vanligaste teknikerna som beskrivs för tuberositetsfixering . Lagskruvfixering är dock endast lämplig om det rör sig om stora tuberositetsfragment med god benkvalitet, vilket sällan är fallet. Skruvfixering har dessutom förknippats med iatrogen komminution av tunna avulsionsfragment samt med framträdande hårdvara som orsakar hudkompromiss på baksidan .

Töjningsbandskonstruktioner har också föreslagits . Squires et al. illustrerade en teknik där det avulserade tuberositetsfragmentet reduceras följt av fixering med två K-trådar placerade från övre och bakre delen till undre och främre delen. En spännbandstråd av figur 8 förs sedan runt K-trådens ändar över den laterala väggen på calcaneus. Trots att spänningsbandet på ett adekvat sätt neutraliserar kraften från akillessenan krävs en skrymmande konstruktion på den bakre eller laterala aspekten av calcaneus, vilket kan leda till irritation av peroneus senan och/eller komplikationer i mjukvävnaden .

Suturankare har använts för behandling av avulsionsskador med minimal benpåverkan . Janis et al. föreslog att mjukvävnadsankare kan vara ett bättre alternativ för fixering av senan på calcaneus vid kirurgisk behandling av rupturer av akillessenan, eftersom enbart skruvfixering inte är effektiv när det gäller att motstå den massiva utdragningsspänningen från triceps surae. I denna teknik specificerar författaren inte om benfragmentet ska skäras bort eller införlivas i reparationen. I en nyligen genomförd studie föreslog Yoshida et al. att tekniken med mjuka ankarbroar med skruvar ger ökad fixeringsstyrka jämfört med användning av enbart skruvar eller ankare. Den kompletterande suturbryggan som används i den aktuella rapporten kan på liknande sätt fungera som en mer gynnsam miljö för att främja ben- och senläkning.

Såvitt författarna känner till är detta det första fallet som beskriver en hybrid fixeringskonstruktion för det unika fallet med kombinerad avulsion av calcaneal tuberositet och fullständig akillessenderuptur. Banerjee et al. beskriver en teknik som liknar vår där det lilla avulserade tuberositetsfragmentet och akillessenan fixeras med en modifierad Krackow-sutur. Svansarna förs sedan plantigrads genom bentunnlar som borrats i calcaneuskroppen och knyts ihop genom ett litet snitt på hälens plana sida. Denna teknik har den fördelen att den kan användas oberoende av varandra för mindre frakturfragment. Vårt tuberositetsfragment var betydande och krävde ytterligare intern fixering. I vårt fall använde vi en liknande teknik för akillessena-rupturen, men suturer fördes genom de kanaliserade skruvarna som utgick plantärt genom hälplattan där de två svansarna knöts över en vadderad knäppning. Detta är en beskriven teknik med vilken betydande komplikationer i form av sårinfektion eller trycknekros inte har förknippats. Dessutom ger den extra skruvfixeringen fördelen att den stora tuberositetsbiten stabiliseras. Även om vår patient fortsatte att läka händelselöst, bör man vara uppmärksam på knappen postoperativt för att säkerställa att inga tecken på trycknekros är uppenbara, särskilt hos patienter med nedsatt plantar känsla.

Troligtvis, med tanke på den snabba fixeringen i det här fallet och undvikandet av den komprometterade mjukvävnaden med ett posterolateralt tillvägagångssätt, upplevde vår patient inga större negativa följder av mjukvävnadsnekrosen, trots hennes sena presentation och hennes komorbiditeter. Även om öppen reparation kan öka risken för postoperativa sårkomplikationer kan denna metod vara ett bättre alternativ än att göra det perkutant. Fördelen med detta är att akillessenaavbrottet skulle kunna gå obemärkt förbi om tuberositetsfrakturen fixerades perkutant. Om akillessenaavbrottet upptäcks först senare när frakturen har läkt, skulle den efterföljande hanteringen ha varit svår med kirurgisk behandling som är mer morbid .

Även om detta är en sällsynt skada, är konsekvenserna av ett missat kroniskt akillessenaavbrott allvarliga med betydande dysfunktion. Det är därför viktigt att ha ett högt index för misstanke om samtidig skada och att vara beredd på dubbel fixering. MRT skulle säkert ge ytterligare information om senans integritet i förhållande till varje fragment, men detta kan vara opraktiskt med tanke på kostnaden, fördröjningen av operationen och skadans sällsynthet. Vi kan inte rekommendera öppen behandling av alla tuberositetsavulsioner; vi anser dock att perkutana tillvägagångssätt riskerar att missa denna typ av skada, särskilt när det gäller en multifragmentär avulsion. Vi presenterar en ny hybridfixeringsteknik som kan användas i detta fall. Tekniken gav utmärkt stabilitet för både senreparation och frakturfixering som lindrar de påfrestningar som skapas av att akillessenan drar det avulserade segmentet.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av den här artikeln. De har inga äganderättsliga intressen i de material som beskrivs i manuskriptet.