Diagnostisk och terapeutisk metod vid tandlöshet Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologi

Figur 12: Fistelns frånvaro efter 10 dagars kalciumhydroxidförband Klicka här för att visa

80/100- och 70/100-mellimeter-i-diameter-mästarkonerpassades in i ett mätt apex följt av en radiologisk kontroll. Guttaperkakoner sektionerades vid den apikala tredjedelen av roten. Därefter förseglades resten med flödande guttaperka (E och Q Master från Meta Biomed).

Figur 13: (a) 80/100- och 70/100-mellimeter-i-diameter masterkoner monterades i den mättade apexen, (b) den breda kanalen förseglades med flödande guttaperka (E och Q Master från Meta Biomed) Klicka här för att visa

Fjärde fallet: Typ III
En 35-årig patient dök upp på vår avdelning med en fistel som dränerats i några månader i höjd med de främre övre tänderna. Nr 11 och 21 restaurerades med proteskronor inklusive, dock med ett dåligt estetiskt resultat. Utöver en obehandlad kanal i nr 21 sågs en icke tätt förseglad rotkanalobturation i båda tänderna på panoramaröntgen .

Figur 14: Panoramaröntgen visade rotkanalobturation i båda tänderna Klicka här för att se

Den morfologiskt avvikande tanden, som framkallade dens in dente, visade ett direkt samband med fisteln efter att ha tagit en röntgenbild med en guttakon som trängdes genom fistelkanalen .

Figur 15: Konfigurationen av dens in dente som upptäcktes på röntgenbilden med endodontiska filer på plats visade också på ett frakturerat instrument inom huvudrotkanalen Klicka här för att se

Diagnosen kronisk apikal parodontit ställdes och en endodontisk retreatment var då nödvändig. Bortskaffandet av kronorna och avlägsnandet av den underliggande kompositrestaureringen på nr 21 tillsammans med den intraradikulära skruvposten visade en atypiskt bred pulpa kammare.
Konfigurationen av dens in dente typ ”IIIB” upptäcktes på röntgenbilden med endodontiska filerna på plats, vilket också avslöjade ett frakturerat instrument inom huvudrotkanalen a, vilket gör den mer utsatt för den utvecklande periapikala lesionen och den externa radikulära resorptionen som även den sågs på röntgenbilden. Invaginationen sträcker sig genom roten och kommunicerar med det parodontala ligamentet i den apikala regionen. Progressiv formning gjordes med ProTaper-systemet tillsammans med riklig spolning med en 2,5-procentig natriumhypokloritlösning, följd av en 15-dagars intrakanalisk kalciumhydroxidbaserad medicinering.

Figur 16: (a) En röntgenbild tas med filer med liten diameter placerade inne i tandkanalerna, (b) formning och rotfyllning med biodentin i huvudkanalen och guttaperka i den andra Klicka här för att visa

Fisteln försvann inom 10 dagar efter rotkanalens kalciumhydroxidförband. Därefter placerades en apikal propp av Biodentine™ (septodont) för att försegla huvudkanalens vidöppna apex. Den andra förseglades med guttaperka, följt av en provisorisk koronal restaurering b.
Det frakturerade instrumentet avlägsnades inte, men ändå, förbigicks och fastnade i massan av Biodentine™ (septodont).
Tyvärr återkom patienten inte för klinisk och radiologisk uppföljning.

Diskussion

Den här typen av tandmissbildning beskrevs för första gången av Ploquet 1794, som upptäckte denna anomali i en valentand. Dens invaginatus i en människotand beskrevs första gången av en tandläkare vid namn Sokrates 1856.
Den komplexa arkitekturen i rotkanalsystemet i sådana tänder leder i slutändan till att tanden offras. Tandutdragning var den mest föredragna terapin fram till 1991-talet då införandet av operationsmikroskop inom endodontiken (av Garry Carr) har gett ett optimalt visuellt förstoringshjälpmedel.
Kliniskt sett kan en ovanlig kronmorfologi (pinnformad, tunnformad, dilaterad), ett djupt foramen cecum eller en konoid krona vara viktiga ledtrådar, men de drabbade tänderna kan inte heller uppvisa några kliniska tecken på missbildningen, varför tandläkarna måste ägna sin uppmärksamhet främst åt den palatala ytan och framför allt de övre laterala tänderna, som är de mest drabbade tänderna under den fysiska undersökningen. Med denna kunskap är det lättare att ställa diagnosen dens in dente, men endast en röntgenundersökning kan underlätta och vägleda en kortfattad diagnos.
Enligt OEHLERS klassificering kräver varje invaginationstyp ett annat terapeutiskt tillvägagångssätt.

Figur 17: Val av fyllnadsmaterial beroende på invaginationens djup (typ I) Klicka här för att se

Tabell 1: Olika terapeutiska tillvägagångssätt beroende på invagination Klicka här för att se

Typ I innebär inga särskilda svårigheter med tanke på att invaginationen är begränsad till kronan. Det är inte nödvändigt att göra en konstråleberäknad datortomografi (CBCT) och behandlingen är i allmänhet profylaktisk så länge invaginationen diagnostiseras i ett tidigt skede. En endodontisk behandling är dock obligatorisk i de fall där tanden uppvisar nekros. En konventionell röntgenundersökning är tillräcklig för att bedöma förhållandet mellan cement-emaljövergången och invaginationen för att slutligen bekräfta diagnosen dens in dente.
Kliniskt sett kan invaginationen misstänkas närhelst en dysmorfisk anatomi hos tandkronan påpekas, medan en tillfällig upptäckt av invaginationen kan göras trots en grovt sett normal morfologi hos tanden. Det är därför självklart att ytterligare kliniska undersökningar bör göras för att på så sätt sprida större medvetenhet bland tandläkare, vilket avsevärt minskar riskerna för alla möjliga pulpakomplikationer genom tidig upptäckt och optimal profylaktisk behandling.
Det enda problemet som kan uppstå vid invagination av typ I är valet av fyllnadsmaterial, främst beroende på invaginationens djup.
För typ II förespråkade många författare förfaranden för att försegla minimala invaginationer efter koronal instrumentering med amalgamglas-ionomercement, komposit eller amalgam som profylaktisk behandling. Tyvärr utvecklade de flesta tänder med invaginationer irreversibla pulpakomplikationer som irreversibel pulpit eller nekros och rotbehandling är oundviklig. Den sistnämnda utgör en stor utmaning för endodontisten på grund av den avvikande anatomi som finns inom invaginationen.
Tagger (1977) och Holtzman och Lezion (1996) betonar de problem som är förknippade med att uppnå adekvat kemomekanisk debridering av rotkanalsystemet och invaginationen, förutsägbar längdkontroll och konsekvent fyllning.
En framgångsrik behandling med hjälp av handfil och guttaperka beskrevs, men användningen av passiv ultraljudsenergi var ändå bekvämare.
En CBCT-undersökning är väsentlig vid denna typ av invagination; tyvärr kunde vi inte utföra en preoperativ CBCT för vårt fall på grund av brist på medel. Generellt sett utvecklas dessa tänder till nekros före stängning av apex, vilket leder till antingen en fördröjd rotbildning eller en stoppad tandutveckling som begränsar våra behandlingsalternativ mellan en apexifiering med mineraltrioxidaggregat/biodentin eller en konventionell rotkanalobturation med gutta-perka. Lyckligtvis var det i vårt fall inte nödvändigt med apexifikation och en traditionell formning och guttaperkaobturation utfördes.
För typ III visar invaginationer, samtidigt som de perforerar det apikala området genom rotkanalen, det andra apikala foramen (typ III A/B) och närvaron av två distinkta rotkanaler eller mer, och endast en av dem är en falsk kanal eller en pseudokanal som avgränsas av emaljuppbyggnad. Den stora utmaningen för denna typ av invagination är att belysa massans vitalitet med tanke på att den kommer att vägleda vårt terapeutiska tillvägagångssätt mot två alternativ: Antingen en profylaktisk behandling som består av att behandla den falska kanalen som en separat enhet utan att skada tandens vitalitet, eller behandling av båda rotkanalerna (eller fler) i fall av pulpanekros. Hovland och Block (1977) var de första som beskrev användningen av konventionella endodontiska metoder för att behandla både den infekterade invaginationen och en nekrotisk pulpa separat, och vi väljer denna metod för att behandla vårt fjärde fall med hjälp av ProTaper universalsystem för formning. Däremot beskriver Girsch och McClammy (2002) och Silberman et al. (2006), båda två, ett fullständigt avlägsnande av en invagination för att skapa ett stort kanalutrymme i typ III-invaginationer. Extraktion, endodontisk behandling i kombination med avsiktlig reimplantation har också beskrivits av Lindner et al. (1995) och Nedley och Powers (1997). Slutligen beskriver vissa författare ett kirurgiskt tillvägagångssätt med apikal resektion.
En CBCT-undersökning är av största vikt för att ge ytterligare ansvarsutkrävande vid invaginationer, särskilt att en kanal kan missas under behandlingen.

Slutsats

Det finns en stor variation i möjliga kliniska och radiografiska presentationer av tandinvagination. Dessutom finns det ett antal tillvägagångssätt när det gäller hanteringen av denna anomali; det överordnade målet måste dock syfta till att bevara massans hälsa om det är möjligt. Detta mål kan uppnås genom en tidig diagnos och en profylaktisk behandling, oavsett hur allvarlig invaginationen är. När profylaktisk behandling tillämpas i tid innan någon komplikation i pulpan uppstår, visar sig prognosen för dessa invaginationer vara mycket intressant med en framgångsfrekvens på 90 %.
Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

	Rushton MA. Invaginerade tänder (dens in dente): Innehållet i invaginationen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. Den permanenta maxillära laterala incisorn. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. En vanlig variation i EDAR är en genetisk bestämningsfaktor för skovelformade framtänder. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Genetisk enhet med specifika mönster av tanddysmorfologi. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Del 2: Kliniska, radiografiska särdrag och behandlingsalternativ. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: En retrospektiv studie av profylaktisk invaginationsbehandling. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontisk behandling av en periradikulär lesion på en invaginerad typ III maxillär lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontisk klinisk hantering av ett fall av dens invaginatus med hjälp av en unik behandlingsmetod: En fallrapport. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Modern behandling av dens invaginatus klass II. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – En genomgång och fallrapport. Endodontology 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Behandling av dens invagination i en maxillär lateral incisor: En fallrapport. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Konservativ behandling av en invaginerad övre lateral incisivtand i överkäken med en C-formad kanal med hjälp av konstrålande datortomografi. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Synskärpa hos tandläkare under simulerade kliniska förhållanden. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Figurer

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
.