Det ”goda kolesterolet”

Ateroskleros är en försåtlig och farlig sjukdom: en progressiv kemisk och strukturell skada på blodkärlen i kritiska organ som hjärta, hjärna och njurar. Kännetecknande för ateroskleros är att kolesterol byggs upp i lesioner som kallas plack och som kan minska blodflödet. När blodtillförseln till hjärtmuskeln minskar tillräckligt mycket kan detta leda till att bröstsmärta eller angina utvecklas. Angina tyder på att hjärtmuskeln inte får tillräckligt med syre för att utföra sina pumpfunktioner. Aterosklerotiska plack kan också plötsligt brista, utveckla en blodpropp på sin yta och helt kväva en del av hjärtmuskeln. Denna kedja av händelser leder ofta till hjärtattack eller plötslig död utan förvarning. Aterosklerotisk sjukdom predisponerar också för stroke, perifer kärlsjukdom, amputation av nedre extremiteter och förlust av njurfunktion, bland andra förödande följder.

Trots allt vi har lärt oss under de senaste 50 åren förblir ateroskleros den främsta dödsorsaken för män och kvinnor och den främsta orsaken till förlust av livskvalitet i västerländska länder. Vi håller dock på att vinna mark. Betydande forskning har avslöjat betydelsen av faktorer som ökar en individs risk för att utveckla denna sjukdom. Bland de viktigaste av dessa riskfaktorer finns förhöjt blodtryck, diabetes mellitus, fetma, inaktivitet, rökning och kolesterolnivåer.

När din läkare mäter din kolesterolnivå tittar han eller hon på din lipidprofil, som består av lipoproteinkolesterol med låg densitet (LDL-C, eller det ”dåliga” kolesterolet), triglycerider (blodfetter) och lipoproteinkolesterol med hög densitet (HDL-C, eller det ”goda” kolesterolet). Generellt sett, när det gäller mätning av dina LDL-C- och triglyceridvärden, är ett lägre värde bättre eftersom dessa lipider driver utvecklingen och utvecklingen av åderförkalkning. I skarp kontrast, när det gäller HDL-C, med få undantag, är ett högre värde bättre eftersom HDL-C är fördelaktigt och skyddar patienterna från utveckling och progression av aterosklerotisk sjukdom.

HDL och risk för kardiovaskulär sjukdom

Studier av både män och kvinnor över hela världen har visat att risken för aterosklerotisk sjukdom är omvänt relaterad till blodets HDL-C-nivåer; det vill säga, ju högre din HDL är, desto lägre är risken. Å andra sidan, ju lägre HDL-C (1 milligram HDL-C per 1 deciliter blod), desto högre risk. Som framgått av Framingham Heart Study gäller detta förhållande för ett brett spektrum av LDL-C-nivåer. Även hos patienter vars LDL-C är 100 mg/dL (som av många experter anses vara en optimal nivå av ”dåligt” kolesterol) ökar risken för att utveckla åderförkalkning kontinuerligt när HDL-C sjunker. Följaktligen löper du en ökad risk för hjärtsjukdom eller stroke om ditt HDL-C är lågt, även om ditt LDL-C eller totala kolesterol är välkontrollerat. Studier har visat att för varje ökning av HDL-C med 1 mg/dL (1 milligram HDL-C per 1 deciliter blod) minskar risken för att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar med 2 % till 3 %.

Hur definieras ett lågt HDL-C? Enligt National Cholesterol Education Program, en grupp som består av de främsta auktoriteterna på kolesterolområdet i USA, definieras ett lågt HDL-C som en nivå på mindre än 40 mg/dL.1 En expertpanel som sammankallats av American Heart Association har nyligen dragit slutsatsen att HDL hos kvinnor är lågt när det är mindre än 50 mg/dL.2 Bland patienter med diabetes rekommenderar American Diabetes Association att HDL-C ligger över 40 respektive 50 mg/dl för män och kvinnor.3

Låga nivåer av HDL-C (se tabell 1) förekommer hos miljontals män och kvinnor i USA. På grund av den ökande epidemin av fetma och diabetes ökar antalet individer vars HDL-C är lågt varje år. På grundval av resultaten av din lipidprofil kan din läkare rekommendera att inleda livsstilsförändringar och vid behov koppla dessa åtgärder till läkemedel för att hjälpa till att höja ditt HDL-C (diskuteras nedan).

Fördelaktiga effekter av HDL

HDL-C är fördelaktigt av flera anledningar. Den viktigaste är dess förmåga att driva en process som kallas ”omvänd kolesteroltransport”.4 HDL är något av en mopp i det avseendet att den hjälper till att extrahera överskottskolesterol som avsatts i blodkärlens väggar och leverera det tillbaka till levern för eliminering genom mag-tarmkanalen (se figuren). I allmänhet gäller att ju högre ditt HDL-C är, desto större är din förmåga att avlägsna kolesterol och förhindra att farliga blockeringar utvecklas i dina blodkärl. HDL-C bidrar till att hålla dina blodkärl vidgade (dilaterade), vilket främjar ett bättre blodflöde. HDL-C minskar också skador på blodkärlen genom bland annat sina antioxidativa och antiinflammatoriska funktioner.

Livsstilsmodifiering och HDL-C

Livsstilsmodifiering är alltid första linjens terapi för män och kvinnor med lågt HDL-C. Fetma, cigarettrökning och en stillasittande livsstil sänker alla blodnivåerna av HDL-C.5,6 Däremot främjar viktminskning, rökstopp och motion en höjning av HDL-C. Om du är överviktig och sedan går ner i vikt, kommer förhöjningen av din HDL-C-nivå att bli större ju större viktnedgången och minskningen av midjans omkrets är. Ju mer du motionerar, desto mer kommer ditt HDL-C att öka. Om du slutar röka kan ditt HDL-C öka med upp till 15-20 procent, en höjning i nivå med några av de bästa läkemedlen som finns tillgängliga för att höja HDL-C. Ökad fisk7 och minskad kolhydratkonsumtion är båda förknippade med högre HDL-C. Den så kallade medelhavsdieten (en kost som är berikad med frukt, grönsaker, fullkorn, olivolja och baljväxter) är förknippad med ökat HDL-C.8 Alkoholkonsumtion kan höja HDL-C avsevärt,6 men denna fördel måste vägas upp med kunskap om riskerna med alkoholkonsumtion. I allmänhet kan den genomsnittliga patienten på ett ansvarsfullt sätt konsumera 2 till 6 ounces vin till varje kvällsmåltid.9

Läkemedel som höjer HDL-C

För många patienter är livsstilsförändringar kanske inte tillräckliga för att uppnå adekvata förhöjningar av HDL-C. Din ärftlighet spelar en viktig roll när det gäller att reglera nivån på ditt HDL-C. Mutationer i en eller flera gener kan ge vissa människor en mycket hög nivå av HDL-C och predisponera andra för mycket låga nivåer av HDL-C. Många patienter kommer att behöva kombinationen av medicinering med livsstilsförändring.

Ett antal läkemedel kan påverka blodnivåerna av HDL-C.10 Statinerna har visat sig minska risken för hjärtinfarkt och död hos patienter med högt LDL-C och lågt HDL-C. Fibrater (gemfibrozil, fenofibrat) är en effektiv behandling för patienter med höga triglycerider och lågt HDL-C. Niacin är det mest potenta läkemedlet som för närvarande finns tillgängligt för att höja HDL-C och har visat sig minska risken för hjärtinfarkt och stroke hos patienter med hjärtsjukdom. Flera former av niacin finns tillgängliga, men niacin i kosttillskott får inte ersättas med niacin som din läkare ordinerar eftersom tillskottet kan orsaka betydande leverskador. När man tar en statin och niacin i kombination bör patienter med lågt HDL-C inte ta tillskott av E-vitamin, C-vitamin eller betakaroten eftersom dessa medel verkar försämra statinernas och niacinets förmåga att höja HDL-C. Om du ombeds att sluta ta dina antioxidantvitaminer kommer du inte att gå miste om särskilt mycket. I flera studier hade antioxidantvitaminer ingen effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom.

Fiskoljetillskott berikade med omega-3-fettsyror kan höja HDL-C.11 Om du är diabetiker har även läkemedelsklassen thiazolidindioner visat sig öka HDL-C-nivåerna i blodet. Din läkare kan förskriva ett eller flera läkemedel samtidigt för att behandla ditt låga HDL-C, beroende på din övergripande kliniska bild och resultaten av andra komponenter i din lipidprofil (se tabell 2).

Slutsats

HDL-C är det ”goda” kolesterolet eftersom det utövar flera gynnsamma funktioner inom det kardiovaskulära systemet. Högre nivåer är mer fördelaktiga, och din läkare bör inte vidta några terapeutiska åtgärder för att minska ditt HDL-C. Att höja HDL-C kan vara en utmaning, men om du framhärdar i genomförandet av livsstilsförändringar och tar dina mediciner enligt ordination kan du avsevärt förändra din risk för kardiovaskulära sjukdomar. När du har börjat med medicinering måste du fortsätta med livsstilsförändringar för att uppnå långsiktig framgång med att höja HDL-C. Med tanke på den stora förekomsten av lågt HDL-C och dess betydelse som riskfaktor utvecklas ett antal behandlingar i ett försök att höja HDL-C ännu mer effektivt. Införandet av dessa läkemedel kommer att utgöra ett stort framsteg när det gäller förebyggande av hjärtsjukdomar.

Utomatiska webbresurser om HDL-C

1. Heart Center Online-webbplats. Tillgänglig på: http://www.heartcenteronline.com/myheartdr/common/articles.cfm?ARTID=505.

2. American Heart Association webbplats. Tillgänglig på: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=183.

3. MedicineNet.com webbplats. Tillgänglig på: http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

4. American Association for Clinical Chemistry webbplats. Tillgänglig på: http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

Offentliggörande

Dr Toth är konsult för AstraZeneca, Merck och GlaxoSmithKline och medlem i talarbyråerna för AstraZeneca, Merck, Kos Pharmaceuticals, Novartis och Pfizer.

Fotnoter