Denguevirus 1

Denguevirus

Det finns fyra typer av denguevirus (DENV), DENV-1, DENV-2, DENV-3 och DENV-4, som alla överförs till människor genom bett från Aedes spp. myggor, oftast A. aegypti och Aedes albopictus.12 Infektion med något av DENV:erna ger långsiktig immunitet som är specifik för det infekterande DENV:et. Korsskyddande heterotypisk immunitet är vanligtvis kortvarig. Dengue förekommer över hela världen i tropikerna.13 I USA har DENV-överföring skett i Texas, Hawaii och Florida.14-16

Inkubationstiden för dengue är vanligen mellan 3 och 10 dagar.17 Ungefär 75 % av infektionerna med denguevirus är asymptomatiska eller orsakar en relativt mild febril sjukdom. Tidigare beskrevs tre överlappande syndrom av dengue: denguefeber, dengue hemorragisk feber och denguechocksyndrom. Nya riktlinjer från Världshälsoorganisationen (WHO) har dock ändrat den kliniska klassificeringen av dengue till tre reviderade kategorier: dengue, dengue med varningssignaler och allvarlig dengue.18 Dengue kan vara akut invalidiserande men är självbegränsande och försvinner vanligen inom sju dagar utan följdverkningar. Svår dengue, som förekommer i cirka 5 % av de kliniskt uppenbara fallen i endemiska områden, visar sig genom ett eller flera av följande: allvarligt plasmaläckage som leder till chock eller vätskeansamling med andnöd, allvarlig blödning eller allvarlig organdysfunktion. Om den inte behandlas på lämpligt sätt har allvarlig dengue en dödlighet på upp till 5 %.18,19 Sekundärinfektion med ett annat DENV har förknippats med ökad risk för att utveckla allvarlig dengue.18 Sällsyntare manifestationer av dengue är hepatit, myokardit och encefalit.18

De nuvarande WHO-riktlinjerna delar in det kliniska förloppet av dengue i tre faser: feber, kritisk fas och konvalescent fas.18 Den akuta feberfasen börjar typiskt sett plötsligt med höggradig feber. Andra symtom är huvudvärk, retroorbital smärta, myalgi, anorexi, illamående, kräkningar, artralgi, ansiktsrodnad, makulopapulärt utslag och konjunktival injektion. Många patienter med dengue har ett positivt tourniquet-test (förekomst av ≥10 petechier i en 2,5 cm stor kvadratplatta på huden efter uppblåsning av en blodtrycksmanschett), och cirka 25 % har milda hemorragiska manifestationer som epistaxis eller tandköttsblödning. Vanliga laboratorieavvikelser är trombocytopeni, leukopeni, hyponatremi och förhöjda aspartat- och alaninaminotransferaser. Det är svårt att skilja akut dengue från andra akuta febrila sjukdomar, och de särskiljande manifestationerna kan variera med åldern. I en rapport från ett endemiskt område var förekomsten av retro-orbital smärta förutsägande för laboratoriebekräftad dengue hos patienter i alla åldrar, medan utslag var förutsägande för dengue endast hos patienter som var äldre än 9 år20 . Leukopeni var förutsägande för dengue hos patienter som var äldre än 20 år, medan trombocytopeni var förutsägande för dem som var äldre än 10 år.

Den kritiska fasen av dengue börjar under 24 till 48 timmar efter defervescensen, som vanligtvis inträffar 2 till 7 dagar efter sjukdomsdebuten. Vid denna tidpunkt förbättras de flesta patienter och deras sjukdom försvinner. Varningssignaler för utveckling av allvarlig dengue är buksmärta, ihållande kräkningar, extravaskulär vätskeansamling, allvarlig slemhinneblödning, letargi, rastlöshet, hepatomegali och ökande hematokrit med sjunkande antal blodplättar.18 En röntgenundersökning av bröstkorgen eller ett ultraljud i buken kan avslöja pleurautgjutning eller ascites. Plasmaläckage kan utvecklas till chock, ofta i samband med minskat pulstryck och disseminerad intravaskulär koagulation.18 I sällsynta fall förekommer allvarlig blödning eller kritisk organdysfunktion utan tecken på plasmaläckage eller chock.18 Detaljerade WHO-riktlinjer för behandling och hantering av allvarlig dengue med noggrant övervakad intravenös vätsketillförsel finns tillgängliga.20a Dödligheten vid allvarlig dengue kan minskas till <0,5 % med tidig upptäckt och lämplig vätskehantering.18,21

Den kritiska fasen av dengue försvinner vanligen inom 48 timmar och patienterna går in i konvalescentfasen. Denna fas kännetecknas av reabsorption av extravaskulär vätska under 2 till 3 dagar, vanligtvis med diures.18 Vissa patienter utvecklar ett konfluent erytematöst utslag med ”öar av vitt”, pruritus, bradykardi eller elektrokardiografiska avvikelser under denna fas.18 Lungödem eller kongestiv hjärtsvikt kan förekomma, särskilt vid överdriven vätsketillförsel.18

Patienter med dengue som inte har varningssignaler eller andra indikationer för sjukhusvård kan hanteras som polikliniker med vila, vaksam övervakning av kliniska parametrar, uppmärksamhet på hydrering och smärtlindring med paracetamol.18 Aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bör undvikas på grund av ökad risk för blödning.18 WHO tillhandahåller mer detaljerade riktlinjer för hantering av icke-svårt denguefeber samt kriterier för sjukhusvård,20a och Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har en online-kurs i klinisk fallhantering (http://www.cdc.gov/dengue/).

Kongenital DENV-infektion har beskrivits, men exakta uppskattningar av risken för överföring mellan moder och foster finns inte tillgängliga.22 Vissa studier har föreslagit att dengueinfektion hos modern under graviditeten kan öka risken för tidig födsel och låg födelsevikt.22 Neonater med kongenital dengue har haft kliniska manifestationer som sträcker sig från feber med trombocytopeni till pleurautgjutningar, allvarliga blödningar och chock.22

Flera denguevacciner är föremål för kliniska prövningar, men inget av dem är i dagsläget kommersiellt tillgängligt.23