Cleveland Clinic publicerar en studie som påstår sig visa på fördelar med funktionell medicin. Det gör den inte.

Här på Science-Based Medicine har vi skrivit om specialiteten ”integrativ medicin”, känd som ”funktionell medicin”, i nästan 12 år. Anledningen är att så kallad ”funktionell medicin” är en form av pseudomedicin som klär sig som vetenskaplig men som i grunden är djupt ovetenskaplig. I grund och botten tar dess utövare på sig ”vetenskapens” mantel genom att beställa mängder av diagnostiska tester som inte är vetenskapligt baserade och vars tolkning inte alls är tydlig, allt för att ”behandla orsaken” till en sjukdom. Det är sant att funktionell medicin också innehåller en del mycket banala, vetenskapligt baserade råd (viktminskning, hälsosam kost, motion, tillräckligt med sömn och liknande), men förutom att ”integrera” massiva övertestningar och överbehandling ”integreras” också kvacksalveri som homeopati, naturopati, traditionell kinesisk medicin och kiropraktik i blandningen, och på så sätt späds den vetenskapligt baserade delen ut till en punkt där det blir svårt för den som inte är skeptiker att avgöra vad som är vetenskapligt baserat och vad som inte är det. Funktionell medicin är också en så vag och amorf enhet att det ledde till att Wally Sampson tidigt i den här bloggens historia frågade sig vad funktionell medicin egentligen är och drog slutsatsen att det är ett ”obegripligt babbel och beskrivande ordsallad”. Som jag brukar säga kombinerar funktionsmedicin de värsta egenskaperna hos den konventionella medicinen (övertestning och överbehandling) med en stor portion kvacksalveri. Eller, för att tillämpa Harriet Halls berömda ordspråk om naturopati på funktionsmedicin, det som är bra med funktionsmedicin (betoning på kost, motion och livsstil) är inte unikt, och det som är unikt med funktionsmedicin (övertestning och kvacksalveri) är inte bra.

Dr. Sampson noterade också, vilket vi fortsätter att göra, att påståendet att man behandlar den ”underliggande orsaken” till ett tillstånd ger upphov till det vanliga halmgubbsargumentet att den moderna medicinen inte gör det, vilket naturligtvis inte är sant, samtidigt som man också antyder att det finns ”underliggande orsaker” som är kända för funktionell medicin-utövare och inte för vanliga läkare. Funktionell medicin hävdar också att den kan behandla kroniska sjukdomar som (enligt dess förespråkare) är otillräckligt behandlade av den konventionella medicinen, tack vare ett mer ”avancerat” tillvägagångssätt, både när det gäller konceptuellt tänkande och praktisk hantering. När man kritiskt tittar på vad funktionsmedicin faktiskt gör i praktiken kan man naturligtvis lätt visa att dessa påståenden är nonsens. (För ett exempel är det bara att kolla in en fallrapport som jag diskuterade för tre år sedan om funktionell medicin som användes vid behandling av en äldre kvinna med en otäck bröstcancer). Tyvärr har funktionell medicin tack vare att Cleveland Clinic omfamnat den funktionella medicinen, som 2014 anlitade den funktionella medicingurun dr Mark Hyman för att inrätta en klinik där, att utövare av ”integrativ medicin” har främjat den och att smygreklam i form av nyhetsartiklar har funktionell medicin blivit någorlunda respektabel, trots att den inte förtjänar den respekten och att den amerikanska akademin för familjeläkare har påpekat att den innehåller skadliga och farliga behandlingar. (Funktionell medicin innehåller många diagnoser om ”tungmetallförgiftning” och inkluderar ofta ”detox”-behandlingar för att lindra den fantasibaserade diagnosen.)

Det var bara en tidsfråga innan Cleveland Clinic började publicera studier för att främja funktionell medicin, och i förra veckan såg jag den här studien dyka upp på sociala medier som ett ”bevis” för att funktionell medicin gör bättre ifrån sig än den konventionella medicinen när det gäller behandling av kroniska sjukdomar. Men gör den det? Låt oss ta reda på om studien stämmer överens med de reklampåståenden som Cleveland Clinic lägger ut på sociala medier:

Under de senaste fem åren har 12 122 patienter från 48 delstater och 33 länder kommit till Cleveland Clinics Center for Functional Medicine för vård. pic.twitter.com/aIf6acQLtm

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) September 30, 2019

The Cleveland Clinic publicerar en studieannons för funktionell medicin

Så i slutet av förra veckan började jag se Tweets som denna, antingen retweetade eller i de olika alternativmedicinska flöden som jag följer (för bloggmaterial):

I den första studien av funktionsmedicinmodellen finner forskarna att den är förknippad med förbättringar av hälsorelaterad livskvalitet. https://t.co/UMsq2NuG45

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) October 25, 2019

Funktionell medicin ! Vårt första manuskript från Center for Functional Medicine# Cleveland Clinic #health care# Functional Medicine https://t.co/gAW57fpFwI

– Dr Elizabeth Bradley (@EPBradleyMD) October 25, 2019

Jag tror dock att marknaden för Ventures inom funktionsmedicin investerar i omvandlingskomponenter som fungerar tillsammans med vårt nuvarande hälso- och sjukvårdssystem och som samtidigt är kritiska bitar för att hjälpa till att stödja, möjliggöra och påskynda den kommersiella lönsamheten och löftet om

– bendubin (@bendubin) October 25, 2019

Så låt oss först ta en titt på Cleveland Clinics pressmeddelande om studien, och sedan kan vi dyka ner i själva studien, som du kan läsa eftersom den är publicerad i JAMA Network Open.

Cleveland Clinics pressrum utbrister:

I den första retrospektiva kohortstudien av modellen för funktionell medicin fann forskare från Cleveland Clinic att funktionell medicin var förknippad med förbättringar av hälsorelaterad livskvalitet. Studien publicerades idag i Journal of the American Medical Association Network Open.

I den tvååriga studien undersöktes 1 595 patienter som behandlades vid Cleveland Clinics Center for Functional Medicine och 5 657 patienter som behandlades inom primärvården vid en familjehälsocentral, där hälsorelaterad livskvalitet bedömdes med hjälp av PROMIS®, ett NIH-validerat frågeformulär. PROMIS ger ett mått på patienternas globala fysiska och psykiska hälsa som kan övervakas över tid och mäter faktorer som trötthet, fysisk funktion, smärta, gastrointestinala problem och känslomässigt välbefinnande.

Studien undersökte sambandet mellan den funktionsmedicinska vårdmodellen och hälsorelaterad livskvalitet genom att jämföra funktionsmedicinska patienter med patienter som behandlades i en primärvårdsmiljö.

Forskarna fann att patienter som behandlades av Center for Functional Medicine uppvisade gynnsamma och hållbara förbättringar i sin PROMIS globala fysiska hälsa.

Så, innan jag ens har gått in på metodavsnittet i studien, kan jag se många problem. Studien är retrospektiv, för det första, och inte randomiserad. Det innebär att de patienter som kommer till Cleveland Clinic Center for Functional Medicine sannolikt är en mycket annorlunda patientpopulation än de patienter som går till klinikens vanliga primärvårdskliniker. Många av de tester och interventioner som används inom funktionsmedicin, som inte är evidensbaserade, täcks inte av sjukförsäkringen, vilket innebär att patienten måste betala ur egen ficka, och därför är det mycket troligt att den patientpopulation som ses på en klinik för funktionsmedicin kommer att vara mer välmående och från förorterna än de patienter som ses på en vanlig primärvårdspraktik som drivs av kliniken. I rättvisans namn tar författarna upp den här frågan i artikeln, men frågan är om de tog upp den tillräckligt bra. Dessutom, spoilers:

För att gå in på själva artikeln känner jag mig skyldig att kort sammanfatta vad funktionell medicin egentligen är.

Funktionell medicin: Det är snarare tolkningen av dessa principer som är problematisk och som omfattar kvacksalveri, dålig vetenskap och pseudovetenskap. Jag har sett flera versioner av dessa ”grundprinciper” för funktionsmedicin genom åren, men de brukar oftast kokas ner till något som liknar den här listan:

• Att erkänna varje människas biokemiska individualitet, baserat på begrepp om genetisk och miljömässig unikhet
• Incorporera ett patientcentrerat snarare än ett sjukdomscentrerat förhållningssätt till behandling
• Söka en dynamisk balans mellan de inre och yttre faktorerna i en patients kropp, själ och ande
• Att ta itu med de nätliknande sammankopplingarna av inre fysiologiska faktorer
• Att identifiera hälsa som en positiv vitalitet – inte bara frånvaro av sjukdom – och betona de faktorer som uppmuntrar en livskraftig fysiologi
• För att främja organens återhämtningsförmåga som ett sätt att öka hälsans livslängd, inte bara livslängden, för varje patient

I likhet med traditionell kinesisk medicin och dess åberopande av ”obalanser” i de fem elementen som orsak till sjukdom eller, för den delen, den gamla europeiska medicinen och dess ”obalanser i de fyra humörämnena”, handlar funktionell medicin om att ”korrigera obalanser”, men det är bara att det låter mycket mer ”vetenskapligt” än obalanserna i de tidigare nämnda gamla formerna av förvetenskaplig medicin. Specifikt dessa obalanser:

För att hjälpa kliniker att förstå och tillämpa funktionell medicin har IFM skapat ett mycket innovativt sätt att representera patientens tecken, symtom och vanliga sjukdomsvägar. Genom att anpassa, organisera och integrera de sju biologiska system där centrala kliniska obalanser förekommer i matrisen för funktionell medicin skapas faktiskt en intellektuell bro mellan den rika grundvetenskapliga litteraturen om fysiologiska sjukdomsmekanismer och de kliniska studier, kliniska diagnoser och kliniska erfarenheter som förvärvats under läkarutbildningen. Dessa centrala kliniska obalanser tjänar till att förena sjukdomsmekanismerna med sjukdomsmanifestationer och sjukdomsdiagnoser.

• Assimilation: matsmältning, absorption, mikrobiota/GI, andning
• Skydd och reparation: immunförsvar, inflammation, infektion/mikrobiota
• Energi: energireglering, mitokondriell funktion
• Biotransformation och eliminering: Toxicitet, avgiftning
• Transport: kardiovaskulära och lymfatiska system
• Kommunikation: endokrina, neurotransmittorer, immuna budbärare
• Strukturell integritet: Denna uppsättning obalanser och principerna ovan leder ofta till diagram som detta, som ser djupgående ut på ytan men som egentligen är ganska banala:

  

  Och det här:

  

  Den strategi som funktionell medicin påstår sig använda för att behandla patienter låter mycket vetenskaplig, men är i verkligheten en massa hetluft:

  • Gen-miljöinteraktion: Funktionell medicin bygger på att förstå varje individs metaboliska processer på cellnivå. Genom att veta hur varje persons gener och miljö samverkar för att skapa deras unika biokemiska fenotyp är det möjligt att utforma riktade interventioner som korrigerar de specifika problem som leder till destruktiva processer som inflammation och oxidation, vilka ligger till grund för många sjukdomar.
  • Upstream Signal Modulation: Interventioner inom funktionell medicin syftar till att påverka biokemiska vägar ”uppströms” och förhindra överproduktion av skadliga slutprodukter, snarare än att blockera effekterna av dessa slutprodukter. I stället för att till exempel använda läkemedel som blockerar det sista steget i produktionen av inflammationsmediatorer (NSAID etc.), försöker man med behandlingar inom funktionsmedicin förhindra uppreglering av dessa mediatorer från början.
  • Multimodala behandlingsplaner: Inom funktionsmedicinen används ett brett spektrum av interventioner för att uppnå optimal hälsa, inklusive kost, näring, motion och rörelse, stresshantering, sömn och vila, tillskott av fytonutrienter, näringsämnen och läkemedel samt olika andra reparativa och stärkande terapier. Alla dessa åtgärder är skräddarsydda för att ta itu med de faktorer som ligger bakom, utlöser och förmedlar sjukdom eller dysfunktion hos varje enskild patient.
  • Att förstå patienten i sitt sammanhang: Funktionell medicin använder en strukturerad process för att avslöja de viktiga livshändelserna i varje patients historia för att få en bättre förståelse för vem de är som individ. IFM-verktyg (tidslinjen och matrismodellen) är integrerade i denna process på grund av den roll de spelar för att organisera kliniska data och förmedla kliniska insikter. Detta tillvägagångssätt i det kliniska mötet säkerställer att patienten blir lyssnad på, skapar en terapeutisk relation, utökar de terapeutiska alternativen och förbättrar samarbetet mellan patient och behandlare.
  • Systembiologibaserad metod: Funktionell medicin använder systembiologi för att förstå och identifiera hur centrala obalanser i specifika biologiska system kan visa sig i andra delar av kroppen. Snarare än ett systembaserat tillvägagångssätt för organ, tar funktionell medicin upp centrala fysiologiska processer som överskrider anatomiska gränser, bland annat: assimilering av näringsämnen, cellförsvar och reparation, strukturell integritet, cellulära kommunikations- och transportmekanismer, energiproduktion och biotransformation. ”Matrixen för funktionell medicin” är klinikerns viktigaste verktyg för att förstå dessa nätverkseffekter och utgör grunden för utformningen av effektiva multimodala behandlingsstrategier.
  • Patientcentrerad och styrd: Behandlare inom funktionell medicin arbetar tillsammans med patienten för att hitta den lämpligaste och mest acceptabla behandlingsplanen för att korrigera, balansera och optimera de grundläggande underliggande problemen i fråga om sinne, kropp och ande. Med utgångspunkt i en detaljerad och personlig historik välkomnas patienten in i processen att utforska sin historia och de potentiella orsakerna till sina hälsoproblem. Patienter och vårdgivare arbetar tillsammans för att bestämma den diagnostiska processen, fastställa uppnåeliga hälsomål och utforma ett lämpligt terapeutiskt tillvägagångssätt.

  Självklart finns det inget i principerna ovan som konventionell vetenskapsbaserad medicin inte förespråkar eller gör. Den största skillnaden är att SBM kräver tillräckliga bevis och för det mesta inte omfattar kvacksalveri. Till exempel tjänar hela grejen om samspelet mellan ”gen och miljö” som en ursäkt för funktionell medicin att ställa alla möjliga falska diagnoser, som t.ex. förgiftning med tungmetaller (som naturligtvis kräver ”avgiftning”, t.ex. chelateringsbehandling), kronisk borrelia och kroniska candida-infektioner. Samtidigt tjänar betoningen på ”biokemisk individualitet” och systembiologi (som utövare av funktionsmedicin ofta förvränger till oigenkännlighet) som en ursäkt för utövare av funktionsmedicin att hitta på saker och ting och skriva ut alla möjliga tillskott för att ”korrigera” påstådda ”brister” i mikronäringsämnen, efter att ha beställt dussintals (eller till och med hundratals) onödiga laboratorietester för att hitta sådana ”brister”. Som läkare tycker jag faktiskt att det är ganska stötande att funktionell medicin-makarna hävdar att den konventionella medicinen inte tar hänsyn till patienten i ett sammanhang eller en fysiologi som överskrider enkla organsystem. Jag gick på läkarlinjen för 30 år sedan och fick lära mig dessa saker då. Jag fick också lära mig att man inte ska hitta på saker eller använda behandlingar som inte har goda bevis som stöder dem.

  Om till Cleveland Clinics studie om funktionsmedicin

  Inte överraskande för en studie som är mer propaganda än vetenskap innehåller inledningen denna pärla av funktionsmedicinsk propaganda:

  Den funktionsmedicinska vårdmodellen tillhandahåller ett verksamhetssystem som arbetar för att vända sjukdom, främja hälsa och optimera funktion genom att ta itu med underliggande orsaker, symtom och funktionella obalanser i sammankopplade biologiska nätverk10 . Dessa obalanser kan försämra de viktigaste biologiska funktionerna (assimilering, försvar och reparation, energiproduktion, biotransformation, kommunikation, transport och strukturell integritet) som är resultatet av interaktioner mellan gener och miljö, inklusive livsstil, miljögifter och mikrobiomet. Funktionell medicin avlägsnar utlösande faktorer för sjukdom och ger ingångar för att återställa och optimera hälsan. Funktionell medicin tar också upp sociala bestämningsfaktorer, inklusive de psykologiska, känslomässiga och andliga aspekterna av hälsa och sjukdom.11 En av grunderna för funktionell medicin är användningen av mat som medicin för att förebygga, behandla och reversera kroniska sjukdomar. Den funktionsmedicinska vårdmodellen kan ha förmågan att förbättra patienternas hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL), inklusive fysisk funktion och välbefinnande. Syftet med denna studie var därför att undersöka sambandet mellan den funktionsmedicinska vårdmodellen och HRQoL genom att jämföra funktionsmedicin med vård som ges i en familjemedicinsk miljö.

  Jag hatar verkligen när en medicinsk vårdmodell liknas vid ett datoroperativsystem. Det är så banalt. Hur som helst finns dock alla funktionell medicin-troperna där i inledningen till studien, så att alla kan se dem.

  Studien i sig är en ganska okomplicerad retrospektiv kohortstudie, vilket innebär att forskarna tittade på befintliga data i Cleveland Clinics databas för att jämföra en kohort av patienter som setts på dess klinik för funktionsmedicin med en kohort av patienter som setts på dess primärvårdskliniker för olika utfall, i det här fallet förändringar i kohorternas PROMIS-poäng (Patient-Reported Outcome Measurement Information System) för global fysisk hälsa (Global Physical Health, GPH) vid 6 och 12 månader efter deras första besök. PROMIS-skalan för global hälsa består av tio frågor som mäter fysisk, psykisk och social hälsa och ger ett mått på den allmänna hälsan:

  Högre poäng indikerar en bättre hälsorelaterad livskvalitet. PROMIS GH består av 10 frågor och ger 2 sammanfattande poäng: Global Physical Health (GPH) och Global Mental Health (GMH). GPH-måttet omfattar fyra punkter om fysisk hälsa, fysisk funktion, smärtintensitet och trötthet, medan GMH omfattar fyra punkter om övergripande livskvalitet, psykisk hälsa, tillfredsställelse med sociala aktiviteter och känslomässiga problem. PROMIS fysiska funktionsmått är tillräckligt känsliga för att upptäcka longitudinella förändringar till följd av riktade kliniska interventioner och kan skilja mellan olika kroniska sjukdomar17,18 . Sammanfattande poäng är centrerade på US Census 2000 med avseende på ålder, kön, utbildningsnivå och ras/etnicitet och omvandlas till ett T-värde med ett medelvärde (SD) på 50 (10).14 Förändringar på 5 poäng tyder på en meningsfull eller kliniskt viktig förändring; högre poäng tyder på en bättre HRQoL.

  Den övergripande studien omfattade 7 252 patienter (1 595 från centret för funktionsmedicin och 5 657 från centret för familjemedicin), varav 4 780 (65,9 %) var kvinnor. Medelåldern var 54,1 år. Korrigeringar gjordes för socioekonomisk status, ras osv. Intressant nog uppskattades inkomsten helt enkelt genom den medianinkomst som rapporterades i folkräkningen 2010 för det postnummer där varje patient var bosatt. Efter propensity score matching fanns det 398 patienter i varje grupp.

  Resultaten var … underwhelming, själva definitionen av en statistiskt signifikant men nästan säkert kliniskt obetydlig förändring. Titta bara på diagrammet nedan och kom ihåg att en förändring på mindre än 5 poäng i just dessa skalor inte är en meningsfull skillnad.

  

  Basically, at 6 months, the functional medicine cohort had an improvement in their PROMIS GPH scores from 46.18 at baseline to 47.77 (P

  Interessant nog var medianinkomsten för kohorten inom funktionsmedicin faktiskt lägre än för kohorten inom familjemedicin, även om kohorten inom funktionsmedicin var yngre, vitare, mer gifta och mindre friska vid baslinjen, med en högre prevalens av högt blodtryck och diabetes. Ännu mer talande är att kohorten med funktionsmedicin började med en hel del fler funktionsmedicinska diagnoser, t.ex. autoimmuna sjukdomar (funktionsmedicin älskar att diagnostisera obefintliga autoimmuna sjukdomar), mitokondriella störningar, ”tarmproblem”, infektioner och allergier. För mig tyder detta på att en hel del saker behandlas på kliniken för funktionsmedicin som nästan säkert inte kräver behandling och en hel del falska diagnoser inom funktionsmedicin, som kronisk borrelia.

  Jag ger författarna lite beröm för att de erkänner potentiella störande faktorer:

  För det andra kan patienterna som ses på centret för funktionsmedicin skilja sig från dem som söker primärvård på en familjehälsovårdscentral. Vårt försök att kringgå denna bias var att PS matcha patienter från varje center baserat på vissa variabler; det kan dock finnas omättade confounders som är förknippade med de rapporterade resultaten. Patienter som begär att få träffa centrumet för funktionell medicin kan till exempel vara mer motiverade att göra en kost-, livsstilseller beteenderelaterad förändring i sitt liv. Framgång med en sådan förändring är förknippad med åtgärder för patientaktivering som rör engagemang och möjligheter till självförvaltning. Högre patientaktivering är också förknippad med personer som upplever att de har ett otillfredsställt behov när det gäller deras medicinska vård. Patienter som söker funktionsmedicin kan ha uttömt alla möjligheter inom den konventionella medicinen att hantera eller lindra sin kroniska sjukdom och ser funktionsmedicin som sin enda utväg. Därför kan patienter som behandlas inom funktionsmedicin vara mer engagerade och följa behandlingsrekommendationerna.

  I så fall skulle svaret för att förbättra resultaten vara att hitta sätt att engagera patienterna mer i sin egen vård med hjälp av vetenskapsbaserad medicin, inte att lägga till överprövning, överbehandling och kvacksalveri till blandningen och rättfärdiga det genom att säga att det motiverar patienterna att leva en hälsosammare livsstil. Författarna noterar också att läkare inom funktionsmedicin tillbringar mycket mer tid med patienterna och att en första konsultation tar 60-75 minuter. Om det är vad som krävs för att hjälpa patienterna är svaret inte funktionsmedicin och allt kvacksalveri som det innebär, utan snarare att hitta ett sätt att betala för att primärvårdsläkare ska kunna tillbringa mer tid med varje patient. Cleveland Clinic kräver att alla patienter på sina kliniker för funktionsmedicin konsulterar en registrerad dietist och hälsocoach, utöver en läkare, som en del av det första besöket. Det är ingen dålig idé och skulle eventuellt kunna antas av konventionella primärvårdspraktiker (ja, kanske inte hälsocoachen, eftersom försäkringen förmodligen inte skulle betala för det), återigen utan att det krävs någon koppling till kvacksalveri.

  Inget av detta hindrar Cleveland Clinic från att säga:

  ”Det här är den första studien i sitt slag som syftar till att utvärdera effekten av den funktionella medicinska vårdmodellen på patienternas hälsorelaterade livskvalitet. Tidigare har bevis till stöd för modellen främst varit anekdotiska, publicerade som fallrapporter eller baserade på specifika, riktade interventioner som används som en del av den funktionsmedicinska metoden, t.ex. näringsförändringar”, säger Michelle Beidelschies, Ph.D., direktör för forskning och utbildning vid Cleveland Clinic Center for Functional Medicine och huvudförfattare till studien. ”Behandlare inom funktionsmedicin har föreslagit att deras patienter förbättras med en systembaserad strategi för kroniska sjukdomar. Nu har de bevis för att deras tillvägagångssätt är förknippat med förbättrad livskvalitet.”

  Jag måste betona att den här studien inte visar på förbättrade hälsoresultat på grund av funktionell medicin. Dess primära utfall var poäng på subjektiva skalor, inte något uppmätt hårt utfall, såsom blodtryckskontroll, förekomst av komplikationer (dvs. stroke hos patienter med högt blodtryck eller blindhet eller förlust av lemmar hos diabetiker). Vad värre är, den visade inte ens riktigt vad just de skalor som användes anser vara en meningsfull eller betydande förbättring av den hälsorelaterade livskvaliteten. Det är i princip en hel massa ingenting, mycket mer PR än något annat, och jag förväntar mig att den här studien kommer att användas för att marknadsföra funktionell medicin och försöka övertyga konventionella läkare om att funktionell medicin har fördelar.

  Dela

  .