CGRP-hämmare för migrän

Timothy C. Hain, MD – Sidan senast ändrad: Andra länkar:

• Migrän
• Migränprevention (Det finns ett enormt antal andra alternativ här, varav en del är mycket billigare).
• migränabortiv (De flesta är billigare och effektivare än dessa läkemedel).

Översikt:

CGRP är en peptid med 37 aminosyror som först beskrevs 1983. Den spelar en roll i smärtöverföring och CGRP-infusion kan utlösa migrän. Eftersom många saker kan utlösa migrän, t.ex. nästan alla vasodilatorer, bör man inte förväxla detta med att dra slutsatsen att CGRP är avgörande för migrän. CGRP:s primära verkningsområde anses vara det trigeminovaskulära systemet, som ligger utanför blod-hjärnbarriären, där CGRP interagerar med trigeminala afferenter och de meningeala blodkärlen för att frigöra salpetersyra och mer CGRP. Man hoppades att blockering av CGRP skulle störa denna cykel och minska huvudsmärta som förmedlas via detta kretslopp. (Parikh och Silberstein, 2018).

I början av 2020 fanns det fem nya CGRP-läkemedel. De verkar i allmänhet vara ganska svaga och dyra.

Litteraturen om CGRP exploderar just nu, och från och med 2/2020 finns det minst 390 relevanta artiklar i PubMed, vilket är ganska många med tanke på deras relativt lilla roll i migränbehandlingen. .

Utifrån rapporterade data och klinisk erfarenhet från och med 2020 verkar dessa läkemedel vara svaga förebyggande läkemedel – de är inte ”magic bullet”-läkemedel som ”tar bort” migrän, utan snarare tilläggspreventiva läkemedel som sätter ytterligare ett halmstrå på migränkamelens rygg. Det är läkemedel med ”låg risk” och ”låg vinst”. Denna brist på ”magic bullet”-status är rimlig eftersom migrän inte är ett homogent tillstånd, och det skulle vara svårt att föreställa sig att ett enda tillvägagångssätt skulle kunna göra stor skillnad. Detta är det vanliga problemet med sjukdomar som definieras genom symtom. Det verkar också, åtminstone just nu (2020), som om dessa läkemedel var enormt ”överhypade”.

De två nya ”abortiva” CGRP-läkemedlen, verkar också vara svaga, och tillför bara lite till migränbehandlingen. Jämfört med våra äldre läkemedel, t.ex. triptaner, verkar dessa läkemedel vara mycket mindre kraftfulla.

Så från och med den 5/10/2020 anser vi att de nya CGRP-läkemedlen tillför lite till migränvården och är ”ytterligare ett halmstrå att sätta på kamelens rygg”, men i allmänhet har de varit en besvikelse.

Dessa är de CGRP-läkemedel som för närvarande är godkända:

Injektion, långverkande.

Oral, kortverkande

• rimegepant — (Nurtec) — oralt, kortverkande abortiv.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oralt, kortverkande abortiv.

Hur dessa läkemedel verkar på migrän:

CGRP är förhöjt i jugularvenens blod vid akut migrän och klusterhuvudvärk. Enligt Durham (2006): ”Studier i odlade trigeminusneuroner visar att CGRP frisätts från trigeminusgangliaceller, att CGRP-transkriptionen ökar under förhållanden som efterliknar neurogen inflammation, att migränfarmakoterapier både kan minska CGRP-frisättningen och hämma CGRP-transkriptionen och att tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-alfa), en endogen inflammationsmediator som är inblandad i migrän, kan stimulera CGRP-transkription. Tillsammans tyder resultaten på att aktivering av trigeminusnerverna vid migrän frisätter CGRP och andra peptider som orsakar frisättning av proinflammatoriska mediatorer. Dessa mediatorer ökar ytterligare CGRP-syntesen och frisättningen under timmar till dagar i överensstämmelse med den 4- till 72-timmarslånga varaktigheten av en typisk migränepisod. Den ökade CGRP-syntesen och frisättningen kan medieras genom aktivering av mitogenaktiverade proteinkinasvägar, som i sin tur kan moduleras av endogena inflammatoriska substanser som TNF-alfa och påverkas av läkemedel som sumatriptan.”

Det innebär att CGRP interagerar med TNF-alfa, ett cytokin, som tros modulera Meniere’s sjukdom. Man skulle kunna tro att TNF-alfa-hämmare som används mot autoimmuna sjukdomar, såsom reumatoid artrit, därmed också skulle kunna minska migränen. Det är väl känt att migrän och Menières sjukdom är förknippade med varandra. Kanske fungerar dessa läkemedel också i en delmängd av Menières sjukdom. Tiden får utvisa det. Triptanerna verkar inte fungera vid Menieres sjukdom, så denna gissning kan misslyckas.

Även från Durham (2016): ” Våra resultat ger bevis för att protonreglerad frisättning av CGRP från trigeminusneuroner använder en annan mekanism än de kalcium- och synaptosomal-associerat protein 25-beroende vägarna som hämmas av antimigräneterapier, rizatriptan och onabotulinumtoxin A. ”Detta kan alltså vara en anledning till att onabotulinumtoxin fungerar (i blygsam omfattning) vid migrän.

Varför dessa läkemedel har biverkningar

CGRP-receptorer finns på andra ställen än i huvudet, bland annat i det perifera, enteriska och centrala nervsystemet samt i det kardiovaskulära systemet, och de är också aktiva vid sårläkning och andra fysiologiska funktioner.

Det finns inga aktuella bevis för hepatotoxicitet (vilket var problemet med tidigare typer av CGRP-receptorantagonister).

CGRP är en vasodilator. Blockering av CGRP kan blockera CGRP:s skyddande roll för att förebygga stroke och hjärtinfarkt. (Kee et al, 2018) Eftersom små stroke-liknande lesioner är vanligare hos personer med migrän kan detta visa sig vara ett långsiktigt problem.

Vi kommer förmodligen inte att upptäcka de långsiktiga biverkningarna av CGRP-hämmare förrän ett decennium av användning inträffar.

Förväntningar på CGRP-hämmare.

CGRP-läkemedlen konkurrerar med ett mycket stort antal andra migränförebyggande läkemedel. Eftersom de arbetar på en annan mekanism än andra läkemedel kommer de förhoppningsvis att vara effektiva i situationer där dessa andra läkemedel har misslyckats. Som nämnts ovan kan dessa läkemedel dela en mekanism med Botoxbehandling. Det blir intressant att se om effekten av Botox och CGRP-läkemedel är additiv eller inte.

Nästan alla dessa läkemedel är mycket ”hit or miss”. Oftast verkar de vara ”missade”. En typisk studie rapporterar att de fungerar i 10-20 procent av fallen. Detta har också varit vår erfarenhet när vi prövat dessa läkemedel på patienter.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (FDA-godkänd)

Eptinezumab har ett intravenöst administreringssätt — detta är inte självadministrerande. I tidiga studier nådde cirka 33 % av de patienter som tog dosen på 300 mg det primära effektmålet om en 75 % minskning av antalet migränedagar, jämfört med 21 % av de patienter som fick placebo. Med andra ord, av 100 patienter var det ungefär 10 fler patienter som hade en 75-procentig minskning än patienter med placebo. Sett ur detta perspektiv skiljer sig detta läkemedel inte så mycket i effektivitet från alla andra migränförebyggande läkemedel, men fördelen är förstås att det kan ”plocka bort” ytterligare 10 % av de refraktära migränpatienterna. De vanligaste biverkningarna i prövningarna var URI och UTI — dvs. infektioner. Detta läkemedel verkar inte vara särskilt effektivt eftersom resultaten tyder på en minskning av migränfrekvensen med 1 dag/månad. Eptinezumab har en halveringstid på 32 dagar, men är avsett för kvartalsvis administrering. Detta skulle förmodligen resultera i nivåer i förhållandet 4:2:1 under de första tre månaderna — dvs. en sågtandsprofil för läkemedlets effektivitet. Det är lite svårt att se rationalet i att använda ett intravenöst läkemedel, i likhet med andra SQ-läkemedel, som fungerar 10 % av gångerna.

Erenumab (Amgen och Novartis)– en CGRP-receptorantikropp (Aimovig) — godkänd och tillgänglig.

erenumab, unikt, är en anti-CGRP-receptorantikropp. Den är inte riktad mot CGRP utan mot receptorn för CGRP. Jämfört med placebo rapporterades detta läkemedel minska de genomsnittliga huvudvärksdagarna med 6,6 (från 18), jämfört med en minskning med 4,2 dagar för placebo. Om man omvandlar detta till procent (inte samma sak som i beräkningen ovan) är skillnaden i dagar mellan aktivt läkemedel och placebo 2,4, och det dividerat med 18 är återigen en skillnad på cirka 10 %. Säkerhetsprofilen för detta läkemedel, åtminstone under korta perioder, är likartad med placebo. En öppen studie (dvs. inte kontrollerad) föreslog en ungefär 50-procentig minskning av antalet migränedagar/månad för en dos på 70 mg subkutant var fjärde vecka. En annan fas 2-studie föreslog en genomsnittlig minskning med 2,5 huvudvärkdagar/månad jämfört med placebo. Erenumab har en halveringstid på 28 dagar (dvs. hälften finns kvar efter 28 dagar)

Erunamab godkändes av FDA i maj 2018. Det verkar vara prissatt till cirka 575 USD/månad (om du betalar ur egen ficka). Från och med september 2018 kunde det erhållas som prover och beställas via ett specialapotek. Det kan injiceras hemma. Det finns två dosstorlekar – 70 mg och 140 mg.

Vi har stött på en del klagomål från patienter om att läkemedlet är svårt att få tag på. En av våra patienter har lämnat Aimovig på grund av bristande försäkringsskydd och övergått till Ajovy. Vi hade också en patient som påpekade att integritetsmeddelandet om Aimovig innebär att man ganska mycket skriver under på att man inte vill ha insyn i den medicinska journalen. Om du vill ha ett nästan gratis läkemedel måste du ge Novartis tillgång till din journal.

Robbins och Phenicie(2018) rapporterade om 100 patienter i en okontrollerad studie och noterade att förstoppning förekom hos cirka 18 %. Den största enskilda gruppen var 45 % av patienterna som rapporterade 30 till 70 % förbättring. De observerade att resultaten av Aimovig liknade resultaten av Botox. Vi är förvånade över att Aimovig gjorde så bra ifrån sig och hoppas att det kommer fler rapporter.

En ny uppdatering gjordes nyligen av Aimovigs förskrivningsetikett från och med den 30 april 2020. Etiketten diskuterar övervakning av hypertoni (högt blodtryck), som ibland har varit betydande och krävt sjukhusvistelse. Enligt företagens övervakning verkar detta vara mycket sällsynt.

Det finns nu två vägar att få Aimovig. Ett vanligt recept accepteras nu ofta, för dem med kommersiell sjukförsäkring. Annars kan man ansöka till företaget via denna länk: Process för att prova det första CGRP-läkemedlet (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nej, inte ”anchovy”, men det är lättare att komma ihåg på det sättet, eller hur?) — godkänt och tillgängligt.

Resultaten var liknande — en genomsnittlig minskning med 4,6 huvudvärkdagar, vilket skiljde sig från placebo (2,5 huvudvärkdagar) (VanderPluym et al, 2018). Populationen av 297 testade patienter hade ”högfrekvent” eller ”kronisk migrän” — eller med andra ord personer med mer än 8 huvudvärk/månad. Således injicerades läkemedlet kvartalsvis i en ganska stor mängd — 225 eller 675 mg. Det är också subkutant. Den vanligaste biverkningen var smärta på injektionsstället. Det finns nu tillgängligt i två behandlingsformer — månadsvis (225 mg) eller kvartalsvis (675 mg). Anjovy har en uppskattad halveringstid på 31-39 dagar. Silberstein et al (2018) rapporterade att minskningar av huvudvärk, illamående, kräkningar, fotofobi och fonofobi inträffade inom den första behandlingsveckan.

Ajovy godkändes i september 2018. Vissa försäkringar verkar täcka det. Vi har haft lite bättre resultat med detta läkemedel än med Aimovig, men vår erfarenhet är inte stor.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nej, inte ”equality”, men lättare att komma ihåg) — godkänt.

Detta läkemedel är ett annat CGRP-antikroppsläkemedel. Återigen rapporterades goda resultat, på ett mycket förvirrande sätt. Emgalitys verkar minska antalet migränedagar/månad, jämfört med placebo, i genomsnitt med cirka 2 dagar. Detta ligger i samma allmänna nivå som alla dessa andra läkemedel.

I en fas 2b-studie fanns det en genomsnittlig minskning med 1,1 huvudvärkdagar per månad med 120 mg av detta läkemedel. Emgality har en uppskattad halveringstid på 25-30 dagar.

I en nyligen genomförd studie som rapporterades 2018, fanns det ungefär en minskning med 4 migränhuvudvärksdagar, jämfört med före behandling (Sklijarevski et al, 2018). Dessa patienter var inte särskilt sjuka och upplevde endast (i genomsnitt) cirka 7 migränhuvudvärksdagar utan behandling. Både placebo och den aktiva behandlingen hade en stor effekt – ungefär 3 av de 4 huvudvärkdagarna var placebosvar. Detta är alltså egentligen en studie av personer med relativt mild migränhuvudvärk. Jag skulle inte säga att en förändring på 1 dag/månad i antalet huvudvärk (jämfört med placebo), var mycket stor.

Jag fick veta av läkemedelsrepresentanten (för Lilly), att det räcker med ett vanligt recept för Emgality, men det fanns också ett generöst stödprogram för dem vars försäkring inte täcker Emgality.

Rimegepant (Nurtec).

Detta läkemedel är mycket annorlunda – det slutar inte bara på ”pant” i stället för ”mab”, utan det är även oralt och verkar snabbt. Liksom de andra CGRP-läkemedlen verkar det inte vara särskilt effektivt. I den dubbelblinda fas 3-studien resulterade en dos på 75 mg i smärtfrihet hos 21 % efter 2 timmar, jämfört med placebo (11 %) (Croop et al, 2019). Detta är ganska mycket sämre än triptanerna. Faktum är att det inte skiljer sig särskilt mycket från placebo. Vår tanke är att detta läkemedel kan användas för att ta reda på om något av de andra kommer att fungera, samt hos personer som inte kan ta effektivare abortivmedel (som triptaner eller NSAID). Detta läkemedel verkar förbättra saken med cirka 10 %.

Ubrogepant (Ubrelvy) — låter som ingenting vi någonsin hört talas om.

Denna orala CGRP-receptorantagonist eller Gepant, godkändes av FDA den i Dec 23, 2019. Liksom rimegepant är detta läkemedel ett oralt medel. Vi har haft flera patienter som indikerar goda resultat med detta läkemedel. Det finns tillgängligt i två doser, 50 och 100. Om en patient har en kommersiell försäkring erbjuder Allergan (tillverkaren) ett sparkort som gör att kostnaden liknar den för andra migränabortanter. Om du har Medicare täcks det inte.

I likhet med alla andra CGRP-läkemedel verkar detta läkemedel vara lite bättre än placebo, med ungefär 34 % jämfört med 24,5 % som rapporterar mycket/mycket bättre migrän efter 2 timmar. (Dodick et al, 2020). Det verkar inte finnas någon stor skillnad mellan de två doserna (dvs. förbättringen skalar inte med dosen). Det verkar öka antalet personer som mår bättre efter 2 timmar med cirka 10 %.

Detta läkemedel täcks nästan aldrig av försäkringen, men om du har en kommersiell försäkring gör läkemedelsbolagets program detta möjligt.

Speciella situationer med nya CGRP-läkemedel —

Clusterhuvudvärk

Clusterhuvudvärk kan vara en speciell situation som indikerar användning av CGRP-hämmare. Vollesen et al (2018) rapporterade att CGRP i sig självt framkallar huvudvärk hos personer i sin aktiva fas av klusterhuvudvärk. Detta tyder på att CGRP-blockerande läkemedel kanske kan ha en särskild roll vid uppblossning av klusterhuvudvärk. Detta återstår att fastställa. Eftersom CGRP framkallar huvudvärk även hos personer som inte har klusterhuvudvärk, kanske detta bara visar att något gör människor mer känsliga under den ”aktiva” fasen, och inte att dessa läkemedel har en särskild roll. Trial and error kommer att få reda på detta.

Tepper et al (2018) rapporterade att ”Galcanezumab showed effectiveness in preventing episodic cluster headache” och även ”Both galcanezumab and fremanezumab failed to prevent chronic cluster headache”. Chan och Goadsby (2020) rapporterade att ”Galcanezumab visade sig vara effektivt och minskade frekvensen av attacker vid episodisk klusterhuvudvärk, medan fremanezumab misslyckades med sitt primära effektmått vid episodisk klusterhuvudvärk”. Både fremanezumab- och galcanezumabförsöken med kronisk klusterhuvudvärk avslutades efter en futilitetsanalys som förutsade att båda försöken inte skulle uppfylla sin primära endpoint. ”

Vi skulle inte tro att de abortiva CGRP-läkemedlen, som rimegepant, skulle vara en bra idé vid klusterhuvudvärk, eftersom klusterhuvudvärk både är mycket intensiv och vanligtvis går över mycket snabbt.

Barn och CGRP-läkemedel.

Och även om långtidssäkerheten inte har fastställts, rekommenderar experter från American Headache Society att man överväger anti-CGRP mABS för barn med migrän som har mer än 8 huvudvärkdagar/månad, har en PedMIDAS-poäng på 30 eller mer, har misslyckats med två eller fler terapier (läkemedel, icke-läkemedel, näringsämnen) och har passerat puberteten (Szperka et al, 2018). Enligt den här skribentens uppfattning föreslår dessa experter att nästan vem som helst kan få dessa läkemedel. I och med att långtidssäkerheten inte har fastställts anser vi att denna rekommendation är orimlig. Vi anser att barnen bör ha misslyckats med minst två typer av läkemedel (dvs. antidepressiva, antikonvulsiva), vara extremt påverkade (dvs. en högre poäng på PedMIDAS) och vara mycket påverkade (dvs. inte gå till skolan). Vi anser att kriterierna bör luckras upp efter 10 år, med tanke på att inga långsiktiga problem har uppstått. Observera att Robbins och Phencie (2018) också föreslog att man ska undvika användning hos barn.

Graviditet

Vi anser att det är uppenbart att dessa läkemedel inte bör användas hos gravida kvinnor, tills säkerheten har fastställts. De är helt enkelt okända mängder. Vi förväntar oss att data kommer att bli tillgängliga.

Oro om dessa nya CGRP-läkemedel

Som sammanfattas ovan har vi en ny klass av migränläkemedel, som tycks vara svaga, till och med svagare än nästan alla andra migränförebyggande läkemedel. Eftersom de är nya känner vi inte till riskerna på lång sikt. Eftersom de är svaga balanserar vi här en liten nytta med en okänd risk och ett stort pris.

Dr Cowan, chef för avdelningen för huvudvärksmedicin vid Stanford, skrev nyligen en kommentar om CGRP-antagonister. Som Cowan skrev (2018) kommer dessa läkemedel troligen att ”prissättas i samma storleksordning som det för närvarande tillgängliga onabotulinumtoxin A” – med andra ord ganska högt, och kräver också en diagnos av kronisk migrän, och kräver också prövning av 3 andra mediciner. Dr Cowan föreslog att dessa läkemedel kommer att vara en produkt på 4,5 miljarder dollar.

Robbins och Phenicie (2018) föreslog att användningen av denna läkemedelsfamilj bör minimeras hos patienter under 30 år på grund av avsaknad av känd långsiktig risk. Deras onlineartikel om detta är https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. De föreslog också försiktighet hos patienter med stigande ålder (dvs. 70 år och äldre). Detta verkar lämna endast 31-69 där förskrivningar kan fortsätta utan ovanliga försiktighetsåtgärder. De föreslog också extra försiktighet hos personer med vaskulära riskfaktorer, immunologiska störningar, förstoppning samt ett stort antal andra diverse tillstånd. De pekade också på många saknade delar av informationen, främst när det gäller CGRP:s roll hos normala människor. CGRP kan vara viktigt för att hålla blodkärlen öppna. Det är också inblandat i läkning av sår. Vad kan hända under en graviditet ? CGRP undertrycker tnf-alfa. Kanske kommer mindre CGRP att leda till mer TNF-alfa och inflammation. Vi borde veta svaren på dessa frågor om några år.

Praktiskt sett har vi från och med 2/2021 sett få biverkningar av dessa läkemedel. Vi hade en enda patient som utvecklade ett ischemiskt näthinneproblem. Vi är inte säkra på om detta orsakades av deras CGRP-läkemedel eller inte.

Enligt författarens uppfattning är dessa läkemedel värda att pröva hos allvarligt nedsatta patienter, men de långverkande är inte rimliga hos de flesta vars huvudvärk kan hanteras med konventionell behandling. Vi räknar också med att det inte kommer att fungera hos alla med ”migrän”. Detta beror på att migrän inte är ett homogent tillstånd, eftersom det definieras av symtom snarare än av molekylärbiologi eller avbildning. Detta innebär att det är ett tillstånd som liknar många andra tillstånd som definieras med hjälp av symtom.

På grund av dess ”papperskorgsstatus”, vilket innebär att vi inte behandlar en sjukdom utan snarare en samling störningar, förväntar vi oss att dessa läkemedel i blinda kontrollerade studier kommer att vara mindre effektiva än vad som rapporteras i dessa försök innan de släpps ut på marknaden. Vi förväntar oss också att patienterna kan utveckla blockerande antikroppar mot dessa antikroppar, och även om de fungerar under en tid kommer deras effektivitet att avta så småningom. Vi är inte säkra på om dessa läkemedel kommer att påverka migränpatienters benägenhet att utveckla lesioner i den vita substansen – eftersom CGRP är en vasodilator kan blockering av CGRP leda till fler lesioner i den vita substansen. Kvinnor med aura är särskilt benägna att utveckla lesioner i den vita substansen. Detta kommer att ta tid och kräva övervakning av MRT-undersökningar.

Det finns många intressanta sociala frågor att beakta med CGRP-läkemedlen. Dessa läkemedel räddar inte liv – de minskar smärtan. Vem bestämmer hur dessa ska betalas?

• Den kommersiella försäkringstäckningen verkar just nu fungera i viss utsträckning…. Det finns rykten inom neurologisamhället att de stora försäkringsbolagen betraktar dessa läkemedel ur det perspektivet att de är mycket dyra, och att de arbetar på olika sätt för att begränsa deras inverkan på försäkringskostnaderna. Ett sätt att se på detta är att spara kostnader, men man kan också se det som en socialpolitisk mekanism som genomförs av kommersiella försäkringsbolag. Botoxbehandling av migrän liknar i viss mån CGRP – inte supereffektivt och mycket kostsamt. Sjukförsäkringsbolagen har redan lyckats göra ”Botox” till en mycket svår och något riskabel process för läkarmottagningar. På vår neurologmottagning har vi till exempel lärt oss att vi bör kräva att Botox betalas i förskott och levereras till mottagningen av försäkringen, eftersom försäkringsbolaget annars kan skära ner på kostnaderna genom att neka täckning och låta läkarmottagningen stå med notan. Vi förväntar oss att tillgången till Botox för migrän kommer att minska, eftersom det kräver en mycket stor mängd personaltid. Vi skriver inte om detta för att kritisera försäkringsbolagens process, utan snarare för att peka på de lösningar som sjukförsäkringsbolagen använder sig av för att fördela begränsade medel i ett regelverk som kan kräva obegränsade förmåner.
• Det verkar för oss som om det borde finnas en proportionalitet mellan minskad huvudvärkssmärta och kostnader. Dessa CGRP-läkemedel räddar inte liv – de minskar smärtan. Smärta är naturligtvis mycket viktig, men den är svårare att kvantifiera än döden. Frågan är då vad en till fyra dagar mindre huvudvärk/månad är värt för enskilda personer eller för staten som finansierar en stor del av hälso- och sjukvården? Listpriset här tycks vara 600 dollar/månad.
• En annan intressant fråga är – vart ska statens hälsovårdspengar gå? — Om vi har en miljard dollar att spendera, vem bestämmer då hur stor andel som ska användas för att finansiera behandling av dödliga sjukdomar som cancer eller Covid-19 jämfört med migränbehandling? Som nämnts ovan fattar kommersiella försäkringsbolag ofta sådana beslut om tillgång. Vem ska fatta dessa beslut för offentligt finansierade program som Medicare och Medicaid?

Vid återgång till säkerhet skrev Loder och Burch (2018) om ”vem som bör pröva nya antikroppsbehandlingar för migrän”. De föreslog att de bör undvikas hos personer med sällsynta migränattacker samt kvinnor som är gravida eller håller på att bli gravida. De rekommenderar att de undviks hos patienter med ”en ökad risk för stroke och kranskärlssjukdom”. Vi skulle tro att detta inkluderar många äldre patienter …

Långtidsförsök pågår men tar .. lång tid.