Cecostomy

Caecostomy

Caecostomy är fortfarande ett kontroversiellt ingrepp för att dekomprimera en distal anastomos, för akut tjocktarmsobstruktion eller för fixering av en volvulus caecalis (Hunt, 1960; Clarke och Hubay, 1972; Benacci och Wolff, 1995). Caecostomi vid obstruktion av tjocktarmen hade en dödlighet på 50 % mellan 1938 och 1943 och en dödlighet på 44 % under åren 1947-55 (Goligher och Smiddy, 1957). Maynard och Turell (1955) och Wangensteen (1942) rapporterade en hög dödlighet, men detta återspeglar en tidigare epok och de studerade patienternas svaghet. Senare uppgifter rapporterar om mortalitetssiffror som varierar mellan 11 och 55 % (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson och Baird, 1967; Clarke och Hubey, 1972). Dödligheten är i allmänhet högre vid tjocktarmsobstruktion (Gerber och Thompson, 1965). Resultaten av caecostomi vid divertikulär sjukdom har varit särskilt nedslående: ofta stängs inte caecostomin spontant och peridivertikulär sepsis kvarstår (Jackson och Baird, 1967). Även när den hindrande skadan hade avlägsnats hade 24 % av patienterna en fekal fistel (Clarke och Hubey, 1972) och sepsis rapporterades hos 16 %. Det var nödvändigt att kirurgiskt stänga en persisterande fistel vid caecostomi hos 3-10 % av de patienter som fått en caecostomi för dekompression (Edmiston och Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson och Baird, 1967; Clarke och Hubey, 1972).

Caecostomi har i stort sett upphört vid akut tjocktarmsobstruktion (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber och Thompson, 1965), men praktiseras fortfarande av ett fåtal för att dekomprimera tarmanastomoser (Graham, 1948; Stainback och Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson och Baird, 1967; Wolff och Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), särskilt hos barn som har genomdragsoperationer för ofullständig anus och Hirschsprungs sjukdom (Guttman, 1985). Nuvarande förespråkare betonar vikten av extraperitonealisering av caecum och användning av en stor de Pezzer-kateter. Benacci och Wolff (1995) granskade resultaten av caecostomi hos 67 patienter vid Mayo Clinic; indikationerna var pseudoobstruktion (26), obstruktion (11), caecalperforation (10), caecalvolvulus (9), anastomotisk diversion (8) och tre andra. Perikateterläckage förekom hos 15 %, sårsepsis hos 12 %, ventralbråck hos 12 %, kateterocklusion hos 7 %, hudexcoriation hos 4 % och för tidigt avlägsnande av katetern hos 4 %, och det fanns två caecokutana fistlar som stängdes spontant. Ingen av patienterna krävde reoperation eller formell stängning. De drog slutsatsen att tubkaekostomi fortfarande är ett användbart ingrepp vid refraktär pseudoobstruktion, caecal volvulus och caecalperforation samt hos vissa patienter med distal kolonobstruktion.

En optimistisk syn på kaekostomi skildrades i en rapport om 113 patienter som behandlats för tjocktarmsobstruktion, men det fanns en dödlighet på 13 % och en 23-procentig frekvens av sårsepsis runt kaekostomin. För dem som inte stängdes vid resektion av tarmen krävde 11 % kirurgisk stängning av en persisterande fistel (Perrier et al, 2000). I en genomgång av betydelsen av tubkaekostomi efter främre resektion hos 226 patienter var man mycket kritisk till förfarandet och drog slutsatsen att metoden gav otillräcklig dekompression och resulterade i livshotande komplikationer (Thompson et al., 1998). Dessutom var ihållande dränering efter avlägsnande av caecostomituben en vanlig och besvärlig komplikation.

Tekniken utförs laparoskopiskt perkutant genom en liten muskelskärande ansats eller under laparotomi (figur 5.32). Den högra iliacafossa utforskas med försiktighet hos patienter med tjocktarmsobstruktion, av rädsla för att orsaka caecalruptur. Vid fekal eller purulent peritonit bör den kirurgiska strategin ändras och buken undersökas. Om det är möjligt bör den seromuskulära väggen i caecum sys ihop med peritoneum (Maynard och Turell, 1955), men detta kan vara oklokt om caecum är på väg att perforeras. Användning av sug med en trokar och kanyl är förmodligen den säkraste metoden för initial dekompression. Ibland är det möjligt att placera en sutur runt trokarn först efter det att den har satts in. Efter dekompressionen placeras en icke-krossande klämma över caecotomin och en de Pezzer- eller Foley-kateter (med spetsen borttagen) förs in i caecum. Två suturer ska användas för att stänga caecalväggen ordentligt runt tuben. Om det inte redan har gjorts ska cecums serosa sys ihop med peritoneum, Foley-kateterns ballong pumpas upp, såret stängas och katetern sys ihop med huden och fästas vid ett dräneringsslang. I vissa fall kan dekompression uppnås genom blindtarmsstumpen i stället för genom cekumväggen.

Fördelen med cekostomi är att den kan utföras under lokalbedövning, och spontan stängning sker vanligen efter det att katetern har avlägsnats. Nackdelen med ingreppet är att dekompressionen ofta är ofullständig, att tuben ofta måste spolas för att förhindra bolusobstruktion och att det finns en risk för persisterande fekal fistel när tuben har avlägsnats. Vi anser inte att caecostomi idag har en viktig plats i behandlingen av tjocktarmsobstruktion eller kolondekompression.