Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Syndromes

Smärta uppstår oftast när vävnad är skadad eller har potential att bli skadad.1 Smärta är dock en komplicerad mekanism som moduleras på många ställen i hela det centrala nervsystemet2,3 och som dessutom påverkas av humör och kognitiva processer.4-6 Eftersom smärta är multifaktoriell måste bedömningen och behandlingen av den ta hänsyn till olika etiologier och mekanismer.

Genombrottssmärta (BTP), som uppträder mot en bakgrund av annars kontrollerad smärta,7 är vanligt förekommande och ofta försvagande för patienter med cancer- och icke-cancerrelaterad kronisk smärta.8,9 Behandlingen av BTP är en nödvändig del av smärtbehandlingen för cirka 70 % av patienter med kronisk cancersmärta7,8,10-12 och icke-cancersmärta13,14 och utförs separat från behandlingen av den ihållande bakgrundssmärtan.

Originaler till kronisk smärta

Nociceptiv smärta är ett resultat av skador på bindväven.15 Vid akut smärta är nociception den direkta orsaken till smärtan, men kronisk smärta uppvisar inte alltid en sådan tydlig koppling.16 När nociceptorerna (sensoriska receptorer) aktiveras kan de bli sensibiliserade, vilket innebär att deras excitabilitet ökar och att de avger mer frekvent. Vid perifer sensibilisering inträffar tillståndet med förhöjd excitabilitet hos neuronerna på den plats i kroppen där smärtimpulsen har sitt ursprung; vid central sensibilisering inträffar det i ryggmärgsneuronerna. När vissa ryggmärgsneuroner stimuleras upprepade gånger börjar de att avfyras oftare. Resultatet: smärtan intensifieras och varar mycket längre än det stimulus som tillämpas.17

Sensibilisering kan resultera i hyperalgesi, där reaktionen på smärtskapande stimuli intensifieras, och allodyni, en smärtreaktion på ett stimuli som normalt inte är smärtsamt. När sensibilisering sker kommer den resulterande smärtan inte bara från skadeplatsen utan från neurala meddelanden eller neurala impulser. Nervskador kan resultera i neuropatisk smärta som länge överlever skadan och vida överstiger vad som skulle betraktas som ett normalt svar på ett smärtstimulans. Smärtan kan till och med sprida sig utanför det ursprungliga skadeområdet (refererad smärta). Den process som just beskrivits spelar en viktig roll i utvecklingen av kronisk smärta och även, i teorin, av BTP.17

Kostnaden för kronisk smärta

Smärta av alla slag blir ofta okontrollerad. I en undersökning av nästan 900 läkare som behandlade cancerpatienter ansåg endast ungefär hälften av de tillfrågade att cancerpatienterna fick adekvat smärtlindring20 . Hindren för behandling varierar, men omfattar rättsliga och politiska restriktioner, kunskapsbrister hos kliniker när det gäller smärtbehandling, en preferens hos kliniker att behandla sjukdom snarare än att lindra symtom, rädsla för opioidanvändning hos både kliniker och patienter samt geografiska och resursmässiga begränsningar, särskilt i utvecklingsländer.21

Hantering av kronisk smärta kan vara läkemedelsbaserad eller icke-läkemedelsbaserad; om den är läkemedelsbaserad kan den hanteras med icke-opioider eller opioider. Även om ingen behandling är 100 % effektiv är receptbelagda smärtstillande läkemedel bland de behandlingar som man förlitar sig mest på vid smärta. I en amerikansk undersökning uppgav 58 % av de som lider av kronisk smärta att receptbelagda läkemedel effektivt kontrollerade deras smärta. Den siffran kan jämföras med 41 % av dem som tog receptfria läkemedel, 54 % som försökte sig på kiropraktisk behandling, 48 % som försökte sig på vanlig sjukgymnastik och 54 % som försökte sig på kirurgi.22

Smärtan kanske inte försvinner helt och hållet, men patienter som kan utöva en viss kontroll över sin smärta uppnår förbättrad funktion och livskvalitet. Detta är målen för behandlingen när det inte är möjligt att avlägsna den underliggande orsaken till smärtan. Den stora variationen i patienternas svar på behandlingsmetoder kräver ett kontinuerligt engagemang för klinisk bedömning och vaksamhet.

Förekomst och etiologier av cancersmärta

Kronisk smärta kvarstår efter den tid som antas vara tillräcklig för det mesta av läkning—vanligen 3 månader— och kan vara kontinuerlig eller intermittent.1 En av fyra eller cirka 76,5 miljoner amerikaner rapporterar någon typ av ihållande smärta, och av dem som rapporterar smärta säger 42 % att den har varat längre än ett år25 . En liknande prevalens beskrevs i en undersökning från Världshälsoorganisationen (WHO) av 15 centra, där man fann att 22 % av primärvårdspatienterna rapporterade ihållande smärta och hade större sannolikhet att ha en ångest- eller depressiv sjukdom än patienter utan ihållande smärta.26 Sårbara befolkningsgrupper drabbas i ännu högre grad; i en journalgranskning av en amerikansk veterinärs allmänmedicinska population led 50 % av 300 patienter av minst en typ av kronisk smärta.27

Etiologierna för kronisk smärta som inte har sitt ursprung i cancer är varierande. Enligt en WHO-undersökning är de tre vanligaste platserna för icke-cancerrelaterad smärta ryggsmärta (47,8 %), huvudvärk (45,2 %) och ledsmärta (41,7 %), och mer än två tredjedelar (68 %) av primärvårdspatienterna med ihållande smärta rapporterar smärta på minst två anatomiska ställen.26

I en undersökning i Storbritannien av 3605 allmänmedicinska patienter rapporterade 1 445 patienter om kronisk smärta.28 Av dessa graderade 48,7 % sin smärta som minst allvarlig och 15,8 % som mest allvarlig. Ryggsmärta och artrit var de överlägset vanligaste orsakerna och stod för ungefär en tredjedel av all rapporterad kronisk smärta.28

BTP: Definition, prevalens och typer Definition

Många patienter med kronisk cancersmärta upplever BTP; enligt de flesta studier ligger prevalensen i intervallet 65-85 %.7,8,10-12 I en studie som genomfördes av 58 kliniker i 24 länder rapporterades en prevalens av BTP på 64,8 % bland 1 095 patienter med cancersmärta.10 Prevalensen av BTP hos patienter som inte lider av cancer är liknande. I en undersökning av 228 patienter med olika typer av kronisk smärta som inte är cancerpatienter upplevde 74 % allvarlig till plågsam BTP.13 Av 43 hospicepatienter med dödlig sjukdom som inte är cancerpatienter och som rapporterade smärta upplevde 63 % också BTP.14

Figur 1

Karaktäristika för BTP. Eftersom BTP vanligtvis uppträder mot en bakgrund av annars kontrollerad smärta har den ofta samma etiologi som den ihållande smärtan i bakgrunden; den kan dock vara oberoende av den.31 Genombrottsepisoder av måttlig till svår smärta uppträder vanligen flera gånger dagligen; den värsta smärtan kan uppträda på bara några sekunder till mer än en timme efter insjuknandet, men episoderna tenderar att nå sin kulmen inom 3 till 30 minuter ().8,13 Andra data visar att de flesta BTP-händelser når sin kulmen inom 3 till 5 minuter och försvinner inom 30 minuter.31 Smärtan från även de kortvarigaste händelserna kan vara outhärdlig.

Effekten av BTP på patienter

. BTP, särskilt när behandlingen uteblir eller är otillräcklig, skadar patientens’livskvalitet och minskar hans eller hennes förmåga att arbeta och delta i andra dagliga aktiviteter. Även korta men plågsamma episoder kan orsaka bestående skador. Patienter som upplever BTP lider av ökad allvarlig kronisk smärta, försämrad fysisk funktion och psykiskt lidande.13 När rädslan för genombrottshändelser ökar tenderar patienterna att förbli stillasittande, vilket förvärrar fysisk dekonditionering och smärtrelaterad funktionsnedsättning. Tillsammans gör dessa omständigheter effektiv kontroll av BTP till en ledande klinisk prioritering.

Figur 2

Typer av BTPConsensus har inte uppnåtts om exakta definitioner av termer relaterade till BTP31; många kliniker anser dock att BTP består av 3 subtyper ().17,31,32

BTP Etiologi

Endast en lämplig bedömning av BTP kan leda till rätt behandling. Man måste fastställa typen av BTP, antalet dagliga episoder, mönster för uppkomsten, svårighetsgrad, varaktighet, eventuella utlösande eller förvärrande faktorer, eventuella lindrande faktorer och patientens svar på alla behandlingar7,31,32. Klinikern bör bedöma om BTP är nociceptiv, neuropatisk, visceral, somatisk eller blandad, och om den efterliknar den ihållande grundvärkssmärtan eller skiljer sig från den.7,13,31

Vid varje klinikbesök bör klinikern bedöma och dokumentera graden av smärta som patienten upplever jämfört med grundvärken. Dessutom bör livskvalitet, fysisk funktion och patientens’tillfredsställelse med behandlingen registreras.33,34

Patientens självrapportering är den huvudsakliga formen av bedömning med hjälp av verktyg som den visuella analoga skalan. BTP-frågeformuläret bedömer förekomsten av kontrollerad smärta vid baslinjen och ställer en rad frågor för att identifiera och karakterisera BTP.13 Patienternas rapporter kan kompletteras av familjemedlemmar eller vårdare. Bildundersökningar kan ibland hitta källor till BTP som kan korrigeras kirurgiskt.31 Mer multifaktoriella bedömningar kan samla in data om patientens’framsteg, inklusive den viktiga bedömningen av lämplig läkemedelsanvändning.

Bedömning av opioidmissbruk

Då BTP är skilt från ihållande smärta kräver det separat bedömning och behandling.31 BTP:s etiologi bör åtgärdas i den mån det är möjligt, t.ex. genom att vidta åtgärder för att minimera utlösande händelser. Icke-farmakologiska strategier kan vara lämpliga, beroende på patientens fysiska och psykosociala status, och kan kombineras med läkemedelsbehandling. Dessa kan omfatta värme, is, massage, sjukgymnastik, vissa övningar, viktminskning, transkutan elektrisk nervstimulering och akupunktur.45,46

Om opioidbehandling väljs för att behandla genombrottshändelser bör målen för behandlingen vara realistiska och diskuteras med patienten. Medicinering dygnet runt är den vanliga behandlingen av kronisk basal smärta. De kliniska egenskaperna hos BTP kräver vanligen administrering av räddningsdoser utöver de mediciner som används för att kontrollera basal smärta47 . BTP kan dock också behandlas med farmakologiska metoder:

• Öka mängden av en långverkande opioid;

• Ersätta en kortverkande opioid med en långverkande opioid; eller

BTP är en vanlig, försvagande biprodukt av ihållande smärta från cancer och icke-cancer. Det finns en mängd olika strategier för att bekämpa BTP och de bör anpassas till varje patient, vars smärta kan ha unika orsaker och bestående faktorer. För att analgesin ska vara meningsfull för patienten bör han eller hon uppnå förbättringar i daglig funktion, psykosocial hälsa och livskvalitet. Patientens svar på behandlingen är mycket varierande, och fortlöpande bedömning och justering av behandlingsmodaliteterna är avgörande för goda resultat.

AcknowledgmentFörfattaren är tacksam för det bidrag som Beth Dove, BA, Medical Writer, har lämnat vid utarbetandet av detta manuskript.

Författarens tillhörighet: Medicinsk chef, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Författarens upplysningar: Författaren rapporterar bidrag/forskningsstöd: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Autorskapsinformation: Författningsinformation: Koncept och design; insamling av data; utarbetande av manuskriptet.

Address Correspondence to: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, Medical Director, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-post: [email protected].

1. International Association for the Study of Pain, underkommitté för taxonomi. Klassificering av kronisk smärta. Beskrivningar av kroniska smärtsyndrom och definitioner av smärtbegrepp. Pain Suppl. 1986;3:S1-S226.2. Melzack R, Wall PD. Smärtmekanismer: en ny teori. Science. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Affektiv bildbehandling, uppmärksamhet och smärttolerans. Pain. 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. Affektiv modulering av smärta hos substansberoende veteraner. Pain Med. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al; Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Egenskaper och syndrom för genombrottssmärta hos patienter med cancersmärta. En internationell undersökning. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancerbreakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Varför blir akut ryggsmärta kronisk? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Prevalens av kronisk smärta i den brittiska befolkningen: en telefonundersökning av 1037 hushåll. Pain Clinic. 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Läkares attityder och praxis när det gäller smärthantering vid cancer. En undersökning från Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. Amerika talar: Pain in America. Undersökning från 2003 utförd av Peter D. Hart Research Associates för Research!America. Webbplats för American Pain Foundation. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Tillgänglig den 12 oktober 2007.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. Epidemiologin för kronisk smärta i samhället. Lancet. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre: a preliminary study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Cancerrelaterad genombrottssmärta. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validering av en screener och ett opioidbedömningsmått för patienter med kronisk smärta. Pain. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Gemensamma screeningfrågeformulär för missbruk av alkohol och andra droger: kriterievaliditet i en primärvårdspraktik. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. Validiteten hos Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Alcohol Alcohol. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr, Hurt RD, Morse RM, Oâ™Brien PC. Diskrimineringsanalys av det självadministrerade testet för alkoholismutredning. Alcohol Clin Exp Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Icke-farmakologiska strategier för smärt- och symtomhantering. In: Abrahm JL, ed. A Physicianâ € ™ s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Fishbain DA. Farmakoterapeutisk behandling av genombrottssmärta hos patienter med kronisk ihållande smärta. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.