Bokhylla

Teknik

Transoral glossektomi

Av de tekniker som diskuteras är transoral glossektomi den enklaste metoden. Hos den lämpligt utvalda patienten kan den ge utmärkt onkologisk clearance med den lägsta risken för morbiditet av de tre diskuterade tillvägagångssätten. Det ger dock den sämsta exponeringen av den bakre tungan. Det bör övervägas vid T1/T2-tumörer och främre eller ytliga tumörer. Ju mer främre resektionen är, desto bättre lämpar den sig för enbart det transorala tillvägagångssättet. Det kan vara nödvändigt att omvandla det transorala tillvägagångssättet till en lip-split mandibulotomi eller cervikal pull-through om exponeringen är suboptimal för extirpation av cancer.

Självhållande retraktorer och munkorgar används för att uppnå transoral exponering och frigöra händerna för kirurgen och dennes assistenter. Det finns en mängd olika munkorgar som kan användas. Vanligt förekommande är munkorgarna Molt, Fergusson och Jennings. Ett bettblock kan också användas för att hålla munnen öppen. Munspärrar kan användas tillsammans med en kind- eller läppraktor för att släppa in mer ljus i operationsfältet.

Trängning av tungan underlättar resektionen genom att hjälpa till att dra in den. Detta kan åstadkommas genom att placera dragsuturer eller en finspetsig ratcheting (låsande) pincett på tungan. Det är svårt att hantera tungan med en icke-låsbar, tandad pincett på grund av tungans volym och vätska.

Slemhinne- och muskelincisioner kan göras med kauteri, laser eller kalla instrument. Monopolär kauteri ger utmärkt hemostas. Även om tungan är mycket vaskulär kan överdriven kauteri förvirra marginalanalysen av maligna och premaligna marginaler. Hos patienter där monopolär cautery inte rekommenderas, t.ex. patienter med cochleaimplantat eller defibrillatorer, kan en kombination av kallt stål och bipolär cautery användas. CO2-lasern kan också användas på grund av dess fördel vid tolkning av marginaler på grund av dess begränsade kollaterala vävnadsskador.

Den kirurgiska tekniken kombinerar visuell och haptisk återkoppling. Manuell hantering av provet hjälper till att mäta tumördjupet och öka sannolikheten för en negativ djup muskelmarginal. När exponering och dragning har erhållits, görs 1-2 cm slemhinnemarginalsnitt ner till muskeln. Eftersom de mer främre marginalerna är lättast att mäta är det vanligen de främre snitten som görs först. Man kan överväga att göra bakre snitt tidigt, om det är möjligt, eftersom blod som rinner från munnens framsida kan skymma de bakre snitten.

Placering av en andra dragsutur på provet ger ytterligare en vektor för motdrag. Med provet i handen görs muskulära snitt för att rekrytera normal vävnad till den djupa marginalen. En klok hemostas och adekvata marginaler är nyckeln under muskeldissektionen. Ventrala marginaler kan sträcka sig till munbotten, och innehållet i det sublinguala facket kan behöva rekryteras till provet för att få en cancerfri djup marginal. När provet excideras förbättras vanligen provets rörlighet. Framåtriktad dragning av både tungan och provet kan underlätta de bakre slemhinnesnitten, som också bör göras med minst 1 cm marginal när det gäller maligniteter. Den djupa muskeldissektionen i tungan kan kombineras med de bakre slemhinnesnitten för att ge ett en bloc-preparat. Slemhinne- och djupa muskelmarginaler skickas för intraoperativ marginalanalys.

Avhängigt av hur mycket tunga som avlägsnas kan tungan i första hand stängas, lämnas att läka genom sekundär intention eller rekonstrueras.

Glossektomi via lip-split mandibulotomi

Lip-split mandibulotomi kombinerar den transorala glossektomitekniken med en sagittal mandibulär osteotomi. Medan den transorala glossektomin kan ses som en ”fågelperspektiv”-vy av tumören, ger mandibulotomin en mer ”frontal”-vy av tumörens djup. Den ger utmärkt tillgång till de sublinguala och submentala avdelningarna samt den suprahyoida tungmuskulaturen. Det ger också möjlighet till inferiör förflyttning av tungan för en bred vy av den bakre delen av tungan och svalget. Även om detta tillvägagångssätt ger den bästa övergripande exponeringen av tungan kräver det ytterligare steg som ökar risken för komplikationer.

Tekniken kräver transcervikal mandibulär exponering och en transfacial läppspalt. Eftersom halsdissektion vanligtvis utförs i samband med detta ingrepp kan halsdissektionsincisionen förlängas överordnat från mittlinjen till läppen. Ett slemhinnesnitt i läppen görs ungefär 1 cm före gingivan för att ge en vävnadsmanschett som är tillräcklig för stängning. Incisionen förlängs längs slemhinneläppen i sagittalplanet mellan de centrala framtänderna vid median mandibulotomi (eller mellan den laterala framtanden och hörntanden vid paramedian mandibulotomi). Den sträcker sig framåt mot den kutana läppen, genom den vermillionära gränsen. Arteria labialis träffas vanligen under processen och klipps eller kauteriseras. Även om snittet kan förlängas längs medellinjen genom hakan, föredrar vi att placera snittet längs den halvcirkelformade konturen av hakan. Muskelsnitt görs genom orbicularis oris, mentalis och läpptryckarna till mandibelns periosteum.

Gingivasnitt görs sedan. Hanteringen av de centrala framtänderna är upp till kirurgens bedömning. Om de inte extraheras riskerar rötterna att exponeras eller lossna från sitt parodontalligament under den sagittala osteotomin. Ett 15-blad är bäst för att göra gingivasnitten mellan de centrala framtänderna. Den bevarar mest slemhinna och överför inte oavsiktliga värmeskador som kan uppstå med monopolär cautery. Det är ofta så, särskilt i bestrålad vävnad, att användning av monopolär cautery i detta steg ablaterar gingivavävnaden, vilket lämnar en vävnadsspalt och ökar risken för en salivfistel.

Lapparna över underkäken lyfts sedan upp i det subperiostala planet för att frilägga benet. Subperiostal dissektion behöver bara ge tillräcklig exponering för att placera en fixeringsplatta över osteotomin. Vid tidigare strålning av huvud och hals är en konservativ periostal elevation bäst för att minska risken för osteonekros i käken. Om exponering bortom hörntänderna behövs bör man se till att undvika skador på den mentala nerven när den lämnar foramen mentalis.

I det här läget föredrar vi att placera en rekonstruktionsplatta på mandibelns nedre kant medan den är i kontinuitet. Plattan ges en kontur, och borrhålen och skruvarna placeras. Plattan avlägsnas sedan, orienteras och förvaras med skruvarna tills mandibeln behöver fixeras.

Sagittal osteotomi utförs sedan. Underkäken är uppspänd och mylohyoidmuskeln mellan mandibularsegmenten kan uppskattas. Om muskeln är involverad med tumör ska den excideras med negativ marginal. Myotomi av mylohyoidmuskeln frigör mandibelsegmenten helt från varandra, vilket ytterligare förbättrar exponeringen. De onkologiska fördelarna med detta tillvägagångssätt är uppenbara i detta steg av ingreppet: möjligheten att bedöma tumörens djup och en enorm transoral/transcervikal exponering. Glossektomin kan utföras med möjlighet att inte bara dra ut tungan framåt ur munnen utan också dra in provet nedåt i halsen för att se de bakre snitten. Marginalerna bör skickas för intraoperativ analys. Själva provet kan granskas tillsammans med patologen för att förbättra kommunikationen med kirurgen.

Ett annat övervägande är att de tumörer som sträcker sig längs munbotten kan vara vidhäftande till underkäken. Den fysiska undersökningen kan visa fixering till underkäken, och avbildningen kan visa kortikal erosion eller asymmetri av märgssignalen. I stället för en midline mandibulotomi är segmentell mandibulektomi av det inblandade benet med transcervikal metod en annan teknik för att slutföra den primära resektionen. Subplatysmala klaffar lyfts upp utanför mandibeln. Den marginella mandibulära grenen av facialisnerven identifieras och dras säkert ut ur fältet. Mjukvävnaden över planerade osteotomier avlägsnas ner till det kortikala benet. Benskärningar görs och det frigjorda benet kan dras tillbaka för att ge ytterligare exponering och en ytterligare dragvektor för kombinerad transoral/transcervikal resektion av primärvåren.

Glossektomier som motiverar mandibulotomi/mandibulektomi kräver vanligen rekonstruktion av mjukvävnad och mandibula. Mjukvävnad rekonstrueras antingen med en lokoregional klaff eller med fri vävnadsöverföring. Det avlägsnade benet rekonstrueras med ett fritt bentransplantat eller vaskulariserad benfri vävnadsöverföring. Reduktion och intern fixering kan göras med mandibulära plattor eller laggskruvar. Slemhinneförslutningen bör göras på ett sådant sätt att risken för en postoperativ fistel minskas. Läppsplitsincisionen kräver stängning av gingivan och slemhinnan i läppen. Vi använder i allmänhet krom eller monokryl på slemhinnan. Muskelskikten på hakan och halsen återförs till varandra. Skiktvis stängning av musklerna och huden utförs.

Glossectomy via Transcervical Pull-through

Tyvärr ger mandibulotomi en utmärkt exponering, men de extra stegen läppsplit, osteotomi och mandibulär fixering ökar riskerna för postoperativa komplikationer. Huvud- och halscancerpatienter med hypotyreos, diabetes eller tidigare strålning upplever en ökad risk för fistel, sårdehiscens och försenad sårläkning. Mandibulär osteoradionekros är en annan risk hos tidigare bestrålade huvud- och halspatienter.

Glossektomi via transcervikalt genomdrag är en alternativ resektionsteknik till transoral glossektomi och lip-split mandibulotomi. Det är en kombinerad transoral/transcervikal teknik där tungan, munbotten och det sublinguala kompartmentet frigörs genom det submentala och submandibulära kompartmentet in i halsen. Jämfört med enbart transoral glossektomi ger detta tillvägagångssätt bättre exponering för en posterior resektion. Transoral glossektomi kan omvandlas till en genomdragning utan att förlänga ingreppet avsevärt. Exponeringen är inte lika bred som vid lip-split mandibulotomi. Den kräver dock ingen mandibularosteotomi och därmed undviker man den extra operationstiden för mandibularrekonstruktion och de komplikationer som är förknippade med den. Flap inset kräver en genomtänkt och disciplinerad stängning för att minska risken för en postoperativ fistel.

De transcervikala och transorala delarna av ingreppet kan ske i vilken ordning som helst. Det finns ofta ett behov av att gå fram och tillbaka mellan de båda tillvägagångssätten. Det transcervikala tillvägagångssättet tillhandahålls genom halsdissektion. Subplatysmala klaffar lyfts upp. Efter att den cervikala lymfkörteldissektionen av den submandibulära triangeln har slutförts bedöms halsens muskulära golv för att se om tumören har utvidgats eller om ingreppet måste utvidgas till en läppsplitsad mandibulotomi. Om man antar att sjukdomen är begränsad till tungan kan ingreppet slutföras enligt beskrivningen.

Förre transorala glossektomi utförs, så mycket som kan göras onkologiskt innan genomdragningen krävs för att underlätta den bakre resektionen. Slemhinnesnitt görs på den främre tungan längs de dorsala och ventrala ytorna. För ingreppet krävs att munsalen frigörs, så slemhinnesnitten förlängs längs munsalen. För tumörer som involverar munsalen kan marginalerna sträcka sig till den gingivoalveolära slemhinnan. Om så är fallet kan den linguala slemhinnan i alveolen snittas och hela periostet lyftas bort från mandibelns linguala cortex för att omfatta hela munsalen mellan tumören på tungan och mandibeln. Rekonstruktionen kan ske med hjälp av tandutdragning, alveoloplasty, suturer för insättning runt tänderna eller insättning i den gingivobuccala slemhinnan. Placering av en dragsutur på provet underlättar genomdragningen. När tumörprovet har separerats från tungresterna framifrån och de främre munbottensnitten är gjorda övergår uppmärksamheten till den transcervikala ansatsen.

Mylohyoidmuskeln och den främre digastriska muskulaturen frigörs från underkäken. Beroende på tumörens utbredning kan dessa muskler antingen transekteras eller resekteras. Om dessa muskler är involverade med tumör ska de avlägsnas och antingen inkluderas i den sammansatta resektionen (att föredra) eller skickas som en separat marginal. Mylohyoidmuskeln kan frigöras vid mylohyoidlinjen, vid dess mittparti eller i mittlinjen. Det sublinguala kompartmentet tas in och förenas sedan med snitten i munsalen och kan inkludera excision av den sublinguala körteln. Dragsuturen på provet dras in i halsen, vilket ger en bild av den bakre resektionen. Provet avlägsnas sedan. Marginalanalys utförs. Om marginalerna är negativa kan rekonstruktion och stängning slutföras.

Blödvävnadsrekonstruktion av defekten är i allmänhet nödvändig om kirurgen måste använda detta tillvägagångssätt. En kombinerad transcervikal/transoral insättningsmetod rekommenderas i allmänhet för att underlätta sårförslutningen.