Bildstyrd trombektomi i kärlkirurgi

Med Fogarty-katetern för arteriell embolektomi (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) introducerades begreppet och möjligheten till fjärrbehandling av arteriell patologi inom kärlkirurgin. Den har blivit standard för avlägsnande av perifera embolier och tromber sedan den introducerades 1963, och den har genererat en mängd olika imitationer. Den parallella utvecklingen av Seldinger-tekniken och en mängd andra katetertekniker som är baserade på en ledtråd ledde till den senaste ledtrådskompatibla varianten av Fogarty-ballongkatetern – Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter. Thru-Lumen Embolectomy Catheter innehåller samma följsamma, koncentriska ballongteknik och kateter som den vanliga Fogarty-katetern, men har ytterligare ett lumen som kan användas för att styra katetern över en tråd eller för vätsketillförsel.
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter tillverkas i storlekarna 3 F till 7 F, vilket gör det möjligt för enheten att rymma en mängd olika standarddiametrar för styrtrådar (.018-, .025-, .035- och .038-tum). Katetern finns i två längder – 40 cm och 80 cm. Bussningar av rostfritt stål som är placerade vid ballongens proximala och distala ändar möjliggör noggrann visualisering under fluoroskopi.
Denna artikel diskuterar de utökade möjligheterna hos Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter för dess traditionella tekniker, samt andra metoder som inte traditionellt används med denna typ av kateter.
Bildstyrd embolektomi och trombektomi
Embolektomi och trombektomiförfaranden revolutionerades genom införandet av Fogarty-katetern. Denna innovation gjorde det möjligt att extrahera emboli och tromber från avlägsna platser genom proximal eller distal öppen arteriell åtkomst. De primära kriterierna för framgång eller misslyckande för de ursprungliga teknikerna var (1) förmågan att föra katetern ned genom det arteriella segmentet, (2) extraktion av trombus och (3) återställande eller förbättring av backblödning vid arteriotomin. Tekniken var ”blind” i den meningen att man inte hade någon möjlighet att visualisera trombusens omfattning och läge. Även om resultaten var mycket bättre än de historiska kontrollerna vid den tiden, fanns det fortfarande betydande misslyckanden, liksom iatrogena skador från ballonginflation och det upprepade trauma som ballongens skjuvning mot artärväggen medförde. Regleringen av ballonginflationen är subjektiv, och korrekt inflation och deflation under utdragning är en färdighet som förvärvats under många års användning av tekniken.
Förbättringen av fluoroskopi i många operationssalar och tillägget av guidewire-lumen i Fogarty Thru-Lumen Embolectomy-katetern gör det möjligt att använda en mycket mer kontrollerad, reproducerbar och lättillgänglig teknik för tromboflektomi och embolektomi.

ARTERIALA TILLGÅNG
En lämplig plats för åtkomst väljs utifrån trombosens misstänkta läge och hur lätt det är att komma åt och läka sår. Embolus i nedre extremiteten kan involvera den gemensamma femorala (CFA), profunda femoris (PFA) och ytliga femorala artären (SFA) separat eller i någon kombination av dessa. Om man genom tidigare ultraljud eller arteriogram vet att CFA och PFA inte är involverade, kan man närma sig SFA under den gemensamma femorala bifurkationen genom ett litet snitt och undvika ljumskveckan och lymfkörtelbassängen. I det mer typiska fallet är det optimala tillvägagångssättet att exponera CFA-bifurkationen. Om ultraljud finns tillgängligt och bifurkationen kan lokaliseras kan ett litet tvärgående snitt placeras precis över denna plats för att underlätta sårläkning utan att försämra exponeringen. Om kärlet är kraftigt sjukt och lokal endarterektomi eller patch angioplastik är en möjlighet, rekommenderas starkt övervägande av en longitudinell arteriotomi. CFA, SFA och PFA kontrolleras separat med kärlslingor. Varje kärl frigörs sedan sekventiellt för att kontrollera iliakalt inflöde från CFA och backbleeding från PFA och SFA.
VÄLJNING OCH FÖRBEREDNING AV BALLONKATETERN
Trombectomikateterns franska storlek väljs utifrån den största förväntade kärldiametern som ska behandlas, vilket ofta är den yttre artären iliacus (genomsnittlig diameter 7-10 mm), och därför väljs en 5-F- eller 6-F-kateter som kan rymma en 0,035-tums styrtråd.
Kateterns centrala lumen sköljs med hepariniserad koksaltlösning. Lösningen som används för att fylla ballongen bör vara saltlösning, med tillräckligt med kontrast tillsatt för att göra visualisering av ballonginflationen lätt (t.ex. vanligen en koncentration på 30-50 % joderat kontrastmedel). Den uppblåsta ballongen bör placeras under fluoroskopet för att säkerställa att den lätt kan avbildas. Ballongen pumpas upp med kontrastlösningen och deflateras för att avlägsna så mycket luft som möjligt från systemet. Volymen i sprutan justeras sedan till ballongkateterns nominella maximala volym.
Det är viktigt att kontrollera ballongens koncentricitet före användning. Excentrisk uppblåsning kan resultera i ojämnt kärltryck och/eller ofullständigt avlägsnande av proppar (figur 1). Se till att inte överskrida den rekommenderade maximala uppblåsningsvolymen.
Väljning av guidetråd
En rak, mjuk guidetråd (t.ex. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) används i allmänhet för att korsa det eller de ockluderade segmenten. Trådar med eller utan hydrofila beläggningar kan användas, men en icke belagd styrtråd används oftast inledningsvis. Styrtråden förs in i ballongkatetern så att dess spets befinner sig precis innanför katetern. Typiskt sett kan 90 % av stenotiska lesioner korsas med en tråd.

FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Kateterspetsen förs försiktigt in i SFA:s öppning och kärlslingan dras åt igen precis tillräckligt för att förhindra blödning. Fluoroskopet förs i position och under fluoroskopisk vägledning förs styrtråden ner genom SFA och in i den distala popliteala artären. Ballongen blåses försiktigt upp strax under knäleden tills den börjar få en rektangulär form i motsats till en ovoid form (figur 2).
Detta indikerar att ballongen har en profil mot kärlväggen, och överdriven uppblåsning kommer bara att traumatisera kärlet. Styrtråden avlägsnas. Med hjälp av subtraktionsangiografi erhålls ett arteriogram av de popliteala och proximala tibialkärlen. Om det inte finns några tecken på akut tibialocklusion (t.ex. plötslig ocklusion av ett oskadat kärl) riktas resten av trombektomiingreppet endast mot poplitea- och SFA-kärlen. Om det verkar finnas trombos i en eller flera av tibialerna finns det en rad olika alternativ för att behandla trombosen i tibialerna.
THROMBECTOMY
Om tibialerna är involverade kan mindre styrtrådar och ballonger väljas för att underlätta den selektiva kanyleringen av dessa kärl (t.ex. 3-F, .018-tums styrtrådskompatibel) (Figur 3). En ballong kan blåsas upp precis proximalt om en ocklusion och lokal trombolysbehandling ges för att undvika att ballongen skadar kärlväggen.
Om en styrtråd lätt passerar genom ocklusionen är det troligen färsk trombus. I detta fall kan en liten ballong föras fram över tråden och ballongen mycket försiktigt blåsa upp den under en förstorad fluoroskopisk bild. Vid den första antydan till ballongprofil ska ballongen sedan dras tillbaka in i artären poplitea.
Det är till hjälp att begränsa allt inflöde uppifrån så att trombusen inte helt enkelt skjuts tillbaka till tibiacirkulationen. Den lilla ballongen kan pumpas upp till en större storlek när den väl är i arteria poplitea, och om den kan uppnå profil i arteria poplitea och SFA dras den tillbaka under fluoroskopisk vägledning till den proximala arteriotomin. På så sätt undviker man också att trombusen förloras tillbaka till tibialcirkulationen.
Om det inte finns någon tibial inblandning återuppblåses ballongkatetern som användes för att skjuta det ursprungliga arteriogrammet för att uppnå profil i den distala popliteala artären och dras långsamt tillbaka under ständig observation med hjälp av fluoroskopi. Om ballongen ”hänger” på ett stenotiskt eller sjukt område, släpps dragkraften till en mycket lätt kraft och ballongen deflateras försiktigt tills den passerar genom det stenotiska området (figur 4).

När ballongen väl har gått igenom återuppblåses den för att bibehålla profilen i det icke-stenotiska området. Det sjuka/stenotiska området kan markeras för eventuell senare angioplastik eller stentbehandling. Vikten av att minska dragkraften när man kommer igenom stenotiska områden kan inte nog betonas. Om det finns en stor dragkraft på ballongkatetern när den kommer genom stenosen kommer den att rekylera tillbaka när den lämnar det trånga området, och trombusen kan förloras under ballongen igen. Om trombus migrerar under ballongen kan den ofta visualiseras i den kolonn av kontrastmedel som ofta dras bakom ballongkatetern när den dras tillbaka. Om detta ses är det viktigt att upprepa ballongpassagen innan flödet återställs.
Om ballongens första passage från den distala popliteala till den proximala arteriotomin är produktiv av trombus/embolus och det inte finns någon misstanke om att ballongens apposition mot kärlet förlorades på vägen upp, kan ett kompletteringsangiogram utföras efter denna enda passage. Återplacera ballongkatetern i den proximala popliteala artären och utför ett arteriogram över knäleden och in i skenbenet. Om detta är acceptabelt kan katetern dras tillbaka till den proximala SFA och ett fullbordat arteriogram av SFA kan slutföras.
Potentiella fördelar
Några av fördelarna med bildstyrd trombektomi över ledningen är:
En större kateter och ballong kan användas på ett säkert sätt när inflationen styrs med hjälp av visualisering, vilket gör att man undviker att använda flera katetrar och ballonger.
-Variabel uppblåsning undviker endovaskulärt trauma och dissektion.
-Ballongdeformationen är ett ”lokalt arteriogram” som pekar ut sjuka områden för detaljerad avbildning eller direkt behandling.
-Trådpassage före kateterns utplacering är en stark indikator på embolisk eller trombostenotisk etiologi. Förmågan att passera en tråd är en stark prediktor för resultatet. En mängd olika tekniker kan användas för att korsa lesioner som är otillgängliga för enbart en kateter.
-Distal positionering av ballongen möjliggörs av tråd- och bildstyrning. Detta förhindrar flera passager med en uppblåst ballong och ökar sannolikheten för fullständig behandling med en enda ballongpassage.
-Infusion av lokala kontrast- eller terapeutiska medel åstadkoms genom att försiktigt blåsa upp ballongen och leverera medlet genom trådlumenet. Detta möjliggör lägre volym men mer koncentrerat kontrast- eller terapeutiskt medel (t.ex. trombolysmedel, nitroglycerin etc.).
-Inträdesplatsen kan väljas med större frihet eftersom närheten till förgreningar inte är lika avgörande för kateterpassagen med hjälp av selektiv kateteriseringsteknik över ledningen. Det finns till exempel inget behov av att exponera det distala popliteala kärlet för att närma sig tibiakärl.
INTRALUMINAL VASKULÄR KONTROLL OCH STÄDESPECIFISK ANGIOGRAFI
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter kan också användas som en endoluminal klämma, vilket är särskilt användbart när man närmar sig svåra lesioner. Distal kontroll eller annan bekväm arteriell åtkomst kan erhållas först, och en Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter kan placeras på den önskade platsen för proximal kontroll. En förutbestämd mängd ballonginflation kan bestämmas under fluoroskopi, och sprutan är begränsad till den volymen. När ocklusion krävs, blåses ballongen helt enkelt upp och grindventilen appliceras för att fixera inflationen på den nivån. En tråd kan lämnas på plats i fall där risken för dislokation är betydande, vilket gör det möjligt att snabbt omplacera ballongen i så fall. Denna teknik är särskilt användbar när man närmar sig reoperativa femorala lesioner, infekterade eller degenerativa lesioner eller någon annan lesion som skulle kräva svår proximal eller distal kontroll. Förkalkade artärer eller arterier som av någon anledning är svåra eller farliga att klämma är också bra kandidater för intraluminal kontroll. Katetern kan samtidigt användas för att infundera hepariniserad saltlösning när den används för kontroll, vilket undviker behovet av systemisk heparinisering i vissa fall.
En annan potentiell användning av Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter är för platsspecifik arteriografi. Vid denna användning blåses ballongen upp i närheten av det aktuella området. En mindre volym kontrast kan då användas för att få ett bättre arteriogram än om man använder en bolus av kontrast från en mer avlägsen plats. Exempel på detta är tibiopopliteala angiogram med ballongen uppblåst proximalt eller inflödesvisualisering av ett axillofemoralt transplantat med ballongen uppblåst precis distalt från anastomosen.
David H. Deaton, MD, är chef för endovaskulär kirurgi vid Georgetown University Hospital i Washington, DC. Han har avslöjat att han är en betald konsult till Edwards Lifesciences. Dr Deaton kan nås på (202) 687-1265; [email protected].