Ateroskleros i aortabågen vid ischemisk stroke av okänt ursprung påverkar prognosen

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 194 × Cr-1,094 × ålder-0,287.

Med tanke på att formeln för Modification of Diet in Renal Disease kräver stabil njurfunktion exkluderades patienter med akut njurskada från den här studien.

Carotid ultraljud

En LOGIQ S6-enhet (GE Medical Systems) med en linjär sond på 9 MHz användes under sjukhusvistelsen. Undersökaren fick ingen klinisk information före undersökningen. Patienterna undersöktes i ryggläge i ett mörkt rum med huvudet i neutralt läge eller lätt lutande. Längs- och tvärsnittsbilder av den gemensamma och inre halspulsådern utvärderades för att undersöka intima mediatjockleken (IMT) via doppler- eller tvådimensionell duplexsonografi. Karotisartärens maximala IMT definierades som den största IMT i den gemensamma karotisartären eller så långt som till bifurkationen av den inre och yttre karotisartären. I denna studie definierades aterosklerotiskt plack som en IMT på ≥1,1 mm, enligt vår tidigare studie . Vi undersökte faktiskt förekomsten eller frånvaron av stenos genom rutinmässig karotisekografi av den proximala inre halspulsådern. Ateroskleros i stora artärer diagnostiserades om proximal ateroskleros i proximala inre carotisartären på >50 % enligt kriterierna i North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial fanns på den ipsilaterala sidan av hjärninfarkten, och det här fallet exkluderades, vilket framgår av figur 1. Förträngning av inre karotis av hemodynamisk betydelse (≥50 %) definierades också som föreliggande om den högsta systoliska hastigheten i den inre karotisartären var ≥150 cm/s . Stenosering (≥50 %) av den inre halspulsådern i den kontralaterala inre halspulsådern förekom inte, medan det endast förekom ett fåtal fall av mild stenosering av halspulsådern (30-50 %). Den maximala IMT-mätningen av den gemensamma carotisartären har redan visat sig korrelera väl med kardiovaskulär risk i en annan studie .

TOE-studie

Vakna patienter genomgick TOE via LOGIQ S6-anordningen (GE Medical Systems) med en bredbandig multiplaneär sond på 4 till 7 MHz. Lidokainspray applicerades, men patienterna var inte premedicinerade. Erfarna sonografer utförde alla undersökningar och spelade in fynden på ett Super-VHS-videoband. Efter undersökning av hjärtstrukturerna, inklusive förekomst av intrakardiella tromber, spontan ekokontrast, patent foramen ovale (PFO) och aneurysm i förmaksseptum, drogs transducern gradvis tillbaka till en plats 20-35 cm från incisiverna. Den multiplanära sonden manipulerades för att ge lämpliga vyer för axiella och sagittala bilder av hela aorta. Tjockleken på placken i aortabågen, som definierades som den del av aorta som ligger mellan kurvan i toppen av den nedåtgående aorta och den övre synlighetspunkten, bestämdes genom att mäta tjockleken på intima media-komplexet. AAPs ≥4 mm tjocka definierades som stora .

Statistisk analys

Numeriska värden presenteras som medelvärden ± standardavvikelser (SD). Grundläggande egenskaper, vaskulära riskfaktorer och TOE-fynd jämfördes mellan grupperna med gott och dåligt resultat. Data analyserades statistiskt med hjälp av χ2-testet för kategoriska variabler och Kruskal-Wallis-testet för icke-parametriska variabler. När de förväntade värdena var <5 användes Fishers exakta test. Med tanke på att det fanns många oberoende variabler tillämpades regressionsstrategier i två steg. Först användes stegvis framåtriktad regression utan påtvingade oberoende variabler om inget annat anges, och p = 0,10 angav kriterierna för inträde och borttagande. Den logistiska regressionsmodellen innehöll utvalda faktorer som bestämdes genom den stegvisa regressionen. Alla data analyserades med hjälp av JMP-programvaran, version 9.02, för Windows (SAS Institute Japan Inc., Tokyo, Japan). Alla analyser var tvåsvansade och p < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant .

Resultat

Av de 571 patienterna ingick 149 som kunde genomgå TOE i vår retrospektiva analys. Tabell 1 visar deras baslinjegenskaper enligt mRS-scores 3 månader senare. Av de 149 patienterna med hjärninfarkt av okänt ursprung vid intagningen hade 110 (73,8 %) och 39 (26,2 %) en god prognos (mRS-score ≤2) respektive en dålig prognos (mRS-score >2) 3 månader senare. När de stratifierades efter kön ingick 62 och 69 % av de manliga patienterna i gruppen med god respektive dålig prognos. Medelåldern var 67,3 år i gruppen med god prognos och 68,6 år i gruppen med dålig prognos. Det fanns inga signifikanta skillnader i ålder eller kön mellan grupperna.

Av riskfaktorerna observerades diabetes i anamnesen oftare i gruppen med dålig prognos (p = 0,009). NIHSS-poängen vid baslinjen var 2,69 och 6,48 i gruppen med god respektive dålig prognos. NIHSS-poängen vid baslinjen var signifikant högre i gruppen med dålig prognos (p < 0,001). Det fanns betydligt fler patienter med NIHSS-poäng vid baslinjen på >6 i gruppen med dålig prognos än i gruppen med god prognos (36 jämfört med 8,1 %; p < 0,001). Även om det inte fanns någon signifikant skillnad i AAPs som indikator på åderförkalkning mellan grupperna (god prognos: 4,51 mm; dålig prognos: 5,14 mm) var antalet patienter med AAPs på ≥4 mm betydligt större i gruppen med dålig prognos än i gruppen med god prognos (74 vs. 54 %; p = 0,036). Det fanns inga signifikanta skillnader i PFO, carotis IMT <1,1 mm eller statinanvändning mellan grupperna med god och dålig prognos (tabell 1).

Diskussion

Här undersökte vi de faktorer som är förknippade med dålig prognos av förstagångshjärninfarkt av okänt ursprung. När det gäller de faktorer som är förknippade med en dålig prognos efter hjärninfarkt rapporterade Veerbeek et al. i en systemisk genomgång om ålder och NIHSS-poäng vid intagningen; denna information erhölls från sex högkvalitativa studier . I vår studie visade den bivariata analysen att diabetes, en NIHSS-poäng på >6 vid intagningen och AAPs på ≥4 mm var signifikant och ofta kombinerade i gruppen med dålig prognos och att NIHSS-poängen vid intagningen var signifikant högre i gruppen med dålig prognos. Arterioskleros i aortabågen och PFO (faktorer erhållna från TOE) ingick i denna analys, och logistisk analys genomfördes med hjälp av dessa faktorer samt ålder, kön, högt blodtryck, diabetes, dyslipidemi, anamnes på aktuell rökning, intermittent förmaksflimmer, eGFR <60 ml/min/1,73 m2, NIHSS-poäng vid baslinjen och IMT i halspulsådern. Som ett resultat av detta fann man visserligen ett signifikant samband i gruppen med dålig prognos med en NIHSS-poäng på >6 vid intagningen och AAPs på ≥4 mm, men det fanns inget signifikant samband med ålder. Generellt sett har ålder inte varit en prediktor för dålig prognos .

Också riskfaktorer som intermittent förmaksflimmer (som kan orsaka kardiogen emboli; 21,4 % av alla försökspersoner i den här studien) och PFO (som kan orsaka kryptogen stroke; 48,9 % av alla försökspersoner i den här studien) var inte förknippade med prognos. Tidigare studier har inte heller visat något samband mellan förmaksflimmer och prognos , och inga rapporter har visat på ett samband mellan PFO och prognos.

Denna studie, som använde arterioskleros i aortabågen och PFO som faktorer erhållna från TOE, visade ett signifikant samband mellan stora plack och prognos. En tidigare obduktionsstudie rapporterade att stora plack (≥4 mm) var vanligt förekommande i aortabågen i bröstet hos patienter med hjärninfarkt av okänt ursprung . Vår studie är dock den första som visar att stora plack har ett samband med patientens prognos efter hjärninfarkt av okänt ursprung. Förtjockning av bröstets aortabåge (≥4 mm) är ett kliniskt tillstånd som har väckt uppmärksamhet eftersom det redan har visat sig vara involverat inte bara vid förstagångsinfarkt i hjärnan utan även vid återfall i hjärninfarkt , med en ökad risk för dödsfall .

Och även om de diagnostiska kriterierna för aortogen embolism har fastställts helt och hållet, tros hjärninfarkt vara förknippad med åderförkalkning av aortabågen (≥4 mm). I en rapport anges att i takt med att arterioskleros i aortabågen förtjockades och rörliga aortaplack blev vanligare, ökade antalet multipla infarkter som påtagligt sträckte sig till flera kärlregioner . Fujimoto et al. rapporterade att aortogen emboli, kardiogen emboli och paradoxal cerebral emboli lätt kunde orsaka multipla hjärnskador och att de stod för 20-31 % i en serie på 270 patienter med kortikala eller subkortikala cerebrala infarkter. Därför är det troligt att aortogen embolism orsakar multipla hjärnskador, även om vi för närvarande inte med säkerhet kan dra slutsatsen att aortogen embolism påverkar prognosen för hjärninfarkt av okänt ursprung.

I en retrospektiv studie av 486 patienter som behandlades med vävnadsplasminogenaktivator vid en enda institution hade patienter med paradoxala cerebrala embolier en signifikant lägre frekvens av dåliga utfall vid utskrivningen från sjukhuset än patienter med andra former av cerebral infarkt . I denna studie undersöktes behandling med vävnadsplasminogenaktivator, men det anses allmänt att patienter med paradoxala cerebrala embolier har god prognos. Anledningen till denna uppfattning är att trombusproppar i det djupa venösa systemet kan vara fibrinrika och fritt lösliga hos patienter med paradoxala hjärnembolier .

Naess et al. rapporterade att trombolysbehandling var effektivare hos patienter med intermittent förmaksflimmer än hos patienter med kroniskt förmaksflimmer. Det föreslogs att tromber kan ha bildats relativt nyligen hos patienter med intermittent förmaksflimmer, vilket kan ha orsakat tidig rekanalisering, vilket leder till en god prognos på kort sikt. En embolus från aortaväggen är däremot vanligtvis ett aterosklerotiskt plack som består av en lipidpool, ett fibröst hölje, glatta muskelceller, mononukleära celler och förkalkningar . Dessa embolier innehåller särskilt höga halter av lipider, mononukleära leukocyter och makrofager . Därför kan det vara svårt att uppnå spontan upplösning och rekanalisering i denna typ av embolus jämfört med så kallade fibrinrika tromber.

Di Tullio et al. rekryterade 209 strokefria personer som var över 50 år och tillgängliga för att genomgå TOE. Således var den tillfälliga upptäckten av plack i aortabågen eller den proximala nedåtgående aorta inte förknippad med framtida vaskulära händelser . Ett retrograd flöde i det distala aortabågen och den nedåtgående aortan kan dock ansluta till vänster arteria subclavia, vänster halspulsåder och brachiocefaliska stammen (i denna ordning) och orsaka embolisk stroke i dessa kärlområden . Graden av retrograd strömning varierar i en normal population och förstärks av ålder och aortaklaffinsufficiens . I den aktuella studien, som fokuserade på hjärninfarkt av okänt ursprung, kan embolisk stroke ha orsakats av några av AAP:erna via retrograd strömning.

Stora AAP:er ≥4 mm i tjocklek är förknippade med ischemisk stroke av okänd orsak, återfall i stroke och alla vaskulära händelser . De komplexa morfologiska egenskaperna hos AAP, inklusive rörliga eller ulcererade aortaplack, har också varit nära kopplade till kryptogen stroke . Antalet fall av rörliga och ulcererade plack var endast 2 (1,3 %) respektive 7 (4,7 %). Mobilitet och ulceration kan dock bli riskfaktorer för förekomst och återkomst av hjärninfarkt. Hypoechoiska och oregelbundet formade plack kan också orsaka stenos, men förekomsten av detta varierar beroende på undersökaren och på den ekoapparat som används. Dessa plack utgör dock cirka 9 % av det totala antalet. Dessa fall kan således ha påverkat resultaten av den aktuella studien.

Denna studie har vissa begränsningar. För det första baserades studien på en tvärsnittsdesign, och försökspersonerna klassificerades i en bred kategori av hjärninfarkt av okänt ursprung. En annan begränsning var att patienter med cerebral infarkt av okänt ursprung i konventionell mening inte ingick i denna studie för att förhindra selektionsbias; de kan ha haft cerebrala infarkter orsakade av förmaksflimmer och PFO och exkluderades avsiktligt från TOE-gruppen. Det var dock omöjligt att undvika en selektionsbias eftersom inte alla patienter genomgick TOE. Eftersom denna studie utfördes retrospektivt skulle en prospektiv fall-kontrollstudie kunna besvara frågan om huruvida arterioskleros i aortabågen bidrar till cerebral infarkt av okänt ursprung (och därmed till prognosen).

Det är viktigt att få information om AAP:er med hjälp av TOE, vilket hjälper till att förutsäga prognoserna för patienter där cerebral infarkt av okänt ursprung diagnostiseras vid intagningen. Trots dessa begränsningar är TOE användbar för att fastställa de kliniska diagnostiska kriterierna för aortogena hjärnembolier.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.