Ascaris lumbricoides som orsak till oönskade kräkningar hos en gravid kvinna i 13:e veckan | Progress in Obstetrics and Gynaecology

INLEDNING

Ascaris lumbricoides är den största parasitiska nematoden hos människor och kan växa upp till 40 cm. Den är spridd i tropiska och subtropiska regioner och uppskattningsvis 1 miljard människor i världen är infekterade.

Vi presenterar en fallrapport om en gravid kvinna i 13:e veckan som började med okontrollerbara kräkningar och diagnostiserades med Ascaris lumbricoides-infektion.

Den ökade invandringen tvingar oss att överväga möjligheten att hitta parasitos hos gravida kvinnor från endemiska områden som uppvisar kräkningar i början av graviditeten som en differentialdiagnos till hyperemesis gravidarum och andra matsmältningsstörningar som förekommer under graviditeten.

KLINISKT FALL

En tretton veckors gravid kvinna från Ecuador, bosatt i Spanien de senaste tre månaderna, kom till akutmottagningen med symtom på en veckas incoercible kräkningar som inte avtog trots medicinsk behandling med antiemetika. Patienten har en medföljande bild av svaghet och yrsel och rapporterar ingen förändring i tarmvanor.

Hon har ingen medicinsk eller kirurgisk historia av intresse, och hennes gynekologiska och obstetriska historia är: menarche vid 12 års ålder och menstruation var 28:e dag; hon är primigravida.

Vid fysisk undersökning är hennes vitala funktioner normala, hon har en lätt torrhet i slemhinnorna och inga neurologiska problem.

Vid gynekologisk undersökning har hon normala yttre genitalier och vagina, en stängd och formad cervix och en förstorad anteverted uterus som motsvarar amenorré. Buken är mjuk, tryckbar och inte smärtsam vid palpation. Inga massor eller megaliter är palperbara och det finns inga tecken på peritoneal irritation. Murphys tecken är negativt.

Abnormalt hemoglobin (Hb), 11,5 g/dl; hematokrit, 30,9 %; trombocyter, 219 000/µl; leukocyter, 7 000/µl (normala eosinofiler). Koagulationen är normal. Biokemi: K+ 3,3 mEq/l, övriga analyserade parametrar var normala.

Förlossningsultraljudet visade en graviditet på 13 veckor, med normal placenta och fostervatten.

Vid intagningen påbörjades behandling med serumterapi och intravenös metroklopropamid, med misstanke om hyperemesis gravidarum. 8 timmar efter intagningen fick vi ett samtal om utdrivning med kräkning av en nematod, ca 15 cm (fig. 1).

Figur 1. Ascaris lumbricoides som orsak till inkoercibla kräkningar hos en gravid kvinna i 13:e veckan.

Den internmedicinska avdelningen konsulterades och med tanke på misstanken om askaridiasis beslutades att ordinera behandling med pyrantelpamoat i en engångsdos (11 mg/kg).

Det beslutades att beställa en serie kompletterande tester som visade följande resultat:

— Ultraljud i buken: normalt.

— Parasitologisk undersökning av avföringen: Charcot-Leyden-kristaller (eosinofili) observerades. Inga Ascaris-ägg observerades.

— Parasitologisk undersökning av nematoden: Ascaris lumbricoides, vuxen, hane.

Efter behandling förbättrades patienten och efter flera dagars asymptomatiska symtom och med diagnosen Ascaris lumbricoides-parasitos skrevs hon ut med övervakning i öppen vård av sin förlossningsläkare. Graviditeten utvecklades normalt, med undantag för två inläggningar på grund av akut pyelonefrit; i båda fallen gjordes en ultraljudsundersökning av njurarna som visade pyelokaliceal dilatation i den högra njuren, med en positiv urinodling för Klebsiella pneumoniae, som blev negativ med antibiotikabehandling. I vecka 35 diagnostiserades hon med epilepsi efter att ha haft flera enkla partiella anfall.

I vecka 37 togs hon in på vår avdelning i den aktiva fasen av förlossningen; dräktigheten avslutades genom eutyreoid förlossning och övervakades med epiduralanestesi, med ett friskt nyfött barn som vägde 2660 g. Placentan var mikroskopiskt ren och placentan var frisk. Placentan är mikroskopiskt normal och det nyfödda barnet är friskt.

DISKUSSION

Intestinal parasitos är ett stort folkhälsoproblem i utvecklingsländer, särskilt i tropiska regioner1. Gravida kvinnor slipper inte undan problemet med tarmparasitos. I endemiska områden är prevalensen av tarmparasitos hos gravida kvinnor 38-90 %.2

Parasitos under graviditeten kan utgöra en allvarlig hälsorisk för modern och graviditeten. Gravida kvinnor har ingen ökad känslighet för parasitinfektioner och kan uppvisa samma kliniska manifestationer (diarré, dysenteri, flatulens, anal pruritus, anemi, kräkningar etc.) och komplikationer (hepatobiliär, intestinal3 och pankreasobstruktion; även dåligt upptag av fetter, proteiner, A-vitamin och laktos) som under andra perioder av livet4. Dessa episoder under graviditeten kan minska näringsintaget hos modern och därmed hos fostret. Två studier i Guatemala fann ett samband mellan dessa parasitinfektioner och RIC-foster5, och andra har kopplat dem till för tidig födsel och placentaöverföring av Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides är i vuxen form 20-40 cm lång, 5 mm tjock, cylindrisk, vit eller rosa, muskulös och rörlig (fig. 1). Den lever huvudsakligen i jejunum, utan att fästa sig vid väggen. Den här typen av angrepp uppstår när man äter råa grönsaker som gödslas med kontaminerad mänsklig avföring. När de embryonerade äggen når magsäcken förlorar de sitt hölje genom magsaften och larverna frigörs. De passerar sedan genom tarmväggen, går in i portvenen och genom portvenen in i lungan. Därifrån når de via luftstrupen mag-tarmkanalen igen. Ungefär två månader efter smittan uppträder de första äggen i avföringen. Nästan alla infekterade personer är symtomfria, men komplikationer kan uppstå, både pulmonella (överkänslighetspneumonit) och intestinala (buksmärtor, kräkningar, tarmobstruktion och gallsjukdom).6

Skardiasis måste alltid behandlas för att förhindra potentiellt allvarliga komplikationer, såsom de som nämns ovan. Dálauro7 och McLeod et al8 föreslår att behandling av tarmparasitos under graviditet bör övervägas endast när parasiten orsakar kliniska symtom eller kan orsaka folkhälsoproblem, och föreslår att patienterna bör behandlas efter förlossningen om de är symtomfria. Benzimidazoler (mebendazol, albendazol) och pyrantelpamoat är de vanligaste medlen för behandling av askaridiasis. De två första har minskad biotillgänglighet på grund av effektiv absorption och förstapassfenomenet i levern; den dos vid vilken de vanligtvis är effektiva är 100 mg/12 h i tre dagar, men de är embryotoxiska och teratogena i djurstudier och är därför kontraindicerade vid graviditet. Pyrantelpamoat är en m-oxypherolanalog av pyrantel som är effektiv som engångsdosbehandling vid 11 mg/kg kroppsvikt. Det absorberas dåligt i mag-tarmkanalen, så det har en selektiv verkan på nematoder som lever i mag-tarmkanalen. Det kan administreras under graviditet eftersom det inte har samma teratogena förmåga som bensimidazolerna9.

Den ökade invandringen i Spanien gör det nödvändigt att överväga möjligheten att hitta parasitos hos gravida kvinnor från endemiska områden som kommer på grund av kräkningar i början av graviditeten som en differentialdiagnos av hyperemesis gravidarum och andra gastrointestinala störningar som kan uppstå under graviditeten.

Det vore lämpligt att söka efter parasiter i avföringen hos gravida kvinnor från endemiska områden, med tanke på att behandling av dessa parasitoser skulle kunna förhindra potentiella komplikationer under graviditeten.

Det vore lämpligt att söka efter parasiter i avföringen hos gravida kvinnor från endemiska områden, med tanke på att behandling av dessa parasitoser skulle kunna förhindra potentiella komplikationer under graviditeten.