Aortoenterisk fistel

Bildbehandling

När man misstänker att det rör sig om en Aortoenterisk fistel bör en diagnostisk undersökning göras snabbt om patienten är stabil. En hemodynamiskt instabil patient bör genomgå återupplivning samtidigt som den förbereds för en akut explorativ laparotomi. Den explorativa laparotomin är faktiskt den gyllene standarden, med 100 % sensitivitet och specificitet. Om patienten är stabil bör ytterligare diagnostiska tester utföras utan dröjsmål. För närvarande används datortomografi och endoskopi som förstahandsdiagnostik när en AEF är i differentialdiagnosen.

Datortomografi (CT) har godkänts som det föredragna diagnostiska verktyget för utvärdering av AEF. CT är ett användbart verktyg för att utvärdera perigraftinfektioner, och dess användbarhet för att fastställa förekomsten av AEF är också lovande. Dess fördelar är att det är allmänt tillgängligt och att det går snabbt att få fram bilder. Intravenös kontrast bör användas rutinmässigt vid bedömning av AEF; nyttan av oral kontrast är omdiskuterad. Även om oral kontrast kan vara användbar för att särskilja förtjockning av tarmväggen kan den hindra visualisering av aortakontrast extravasering till GI-kanalen. Den totala sensitiviteten och specificiteten för CT för AEF är 94 % till 100 % respektive 50 % till 85 %.27-29 Bland de mest specifika tecknen på AEF är extravasering av kontrast från aorta in i tarmlumen och enterisk kontrast som hittas i det periaortiska utrymmet (Figur 86-2).29,30 Andra tecken som kan förekomma på CT-scanning är periaortiskt mjukdelsödem, periaortisk vätska, fokal tarmväggsförtjockning, pseudoaneurysmbildning och disruption av aortaväggen eller aneurysmalt omslag.27,29,31,32 En del av svårigheterna med att utvärdera AEF är ett resultat av de överlappande CT-fynden vid AEF och periaortiska transplantatinfektioner. Periaortiskt gas-, vätske- och mjukdelsödem kan också observeras vid transplantatinfektioner och är normala fynd omedelbart efter operationen. Periaortisk gas är onormal om den finns 3 till 4 veckor efter operationen och kan tyda på en transplantatinfektion med eller utan fistelbildning till mag-tarmkanalen.29 En perigrafisk vätskeansamling som kvarstår längre än 3 månader tyder också på en möjlig transplantatinfektion och motiverar ytterligare utredning. Nyckeln till att avgöra relevansen av dessa fynd är att korrelera de radiologiska fynden med andra kliniska tecken, t.ex. en samtidig GI-blödning.

Endoskopi har också använts som ett förstahandsdiagnostiskt verktyg för att utvärdera för AEF hos den hemodynamiskt stabila patienten. En patient som uppvisar övergående GI-blödning kan gynnas av en omfattande utredning som inkluderar försök till fullständig visualisering av GI-kanalen. Om det finns en hög misstanke om en AEF bör endoskopin utföras i operationssalen, i händelse av en katastrofal blödning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt den tredje och fjärde delen av duodenum, eftersom AEF oftast finns i dessa områden. Endoskopi kan avslöja en del av transplantatet som sticker ut i tarmen, aktiv blödning, ulcerationer, petechier, blodpropp eller extrinsisk pulserande massa.17,33 Avsaknad av endoskopiska fynd utesluter inte möjligheten av en AEF, och ytterligare utredning kan vara motiverad. Dessutom kan alternativa blödningsställen avslöjas; man måste dock vara försiktig så att man inte utesluter möjligheten av en AEF i samband med dessa fynd.34

Enormt många andra diagnostiska verktyg har använts med begränsad framgång och används ofta i den initiala utredningen av bukbesvär eller som ett komplement till CT eller endoskopi. Vanliga bukröntgenbilder kan visa pneumoperitoneum från den perforerade tarmen och kan vara ett av de första tecknen som uppmärksammar klinikern på situationens allvar. Detta fynd är dock inte vanligt i närvaro av AEF, och det finns många andra orsaker till fri luft.

Abdominal ultraljud är inte särskilt användbart för att diagnostisera AEF, och det är för närvarande oklart om nyttan av magnetisk resonanstomografi (MRT) för att fastställa förekomsten av en AEF. Ökad signalintensitet i T1- och T2-viktade bilder indikerar lokaliserad inflammation, och perigraftvätska som ses efter den första postoperativa perioden kan signalera en transplantatinfektion.31 Även om perigraftluft också kan detekteras kan den lätt döljas av rörelseartefakt och kan vara svår att skilja från förkalkat plack. Dessutom är MRT en dyr avbildningsteknik, som inte är lika allmänt tillgänglig och som kräver mer teknisk kompetens än datortomografi.

Indium 111-märkta vita blodkroppar eller technetium 99m-hexametazim vita blodkroppar är användbara komplement till datortomografi och endoskopi när det gäller att upptäcka låggradiga transplantatinfektioner. Hos patienter som inte har uppenbara tecken på transplantatinfektion visar radiomärkta vita blodkroppar lovande resultat, med 100 % sensitivitet och 94 % specificitet.35 Märkta röda blodkroppar är också fördelaktiga när det gäller att lokalisera fistlar hos patienter med aktiv GI-blödning. Övre gastrointestinala undersökningar med barium kan påvisa en AEF med aktiv extravasering av kontrast som ses; kontrasten kan dock vara skadlig, eftersom den kan skymma andra diagnostiska tester som är mer känsliga.

Men även om det är ytterst sällsynt kan aortografi visa extravasering av kontrast från aorta till tarmlumen, vilket är patognomoniskt för en AEF.15 Aortografi används inte ofta för att diagnostisera AEF eftersom det är svårt att lokalisera fisteln, och dess användbarhet ligger främst i preoperativ planering med visualisering av anatomin. En fördel som denna modalitet ger är möjligheten att tillfälligt stävja stora GI-blödningar genom att placera en stent över fisteln eller embolisera en liten artär (sällsynt).