Användning av Combitube för upprätthållande av luftvägarna vid perkutan dilatationstrakeostomi

Diskussion

I denna studie utvärderade vi Combitube för upprätthållande av ventilationen vid perkutan dilatationstrakeostomi. De potentiella fördelarna jämfört med vår standardteknik med trakealtuben är: inget behov av laryngoskopi och omjustering av den befintliga trakealtuben; trakean är fri och obehindrad; blodflödet till trakean hindras inte av trakealtuben; minskad risk för förlust av luftvägen. Combitube har med framgång använts för luftvägshantering vid kirurgisk trakeostomi men inte vid perkutan dilatationstrakeostomi. Den sistnämnda tekniken används rutinmässigt för alla trakeostomier på vår intensivvårdsavdelning (cirka 600 PDT:er under de senaste fem åren). Jämfört med kirurgisk trakeostomi kan den utföras vid sängen av anestesiologer, vilket gör att problemen med att transportera kritiskt sjuka patienter undviks.

Alla Combitube-placeringar var nödvändigtvis oesofageala eftersom patienterna hade en trakealtub på plats. Det fanns inga problem i samband med bytet från en trakeal luftväg till Combitube utom hos en patient med en odiagnostiserad oesofagusstriktur som gjorde det omöjligt att passera Combitube. Vi har ingen information om den verkliga förekomsten av övre esofagusstriktur men tror att den är mycket låg, så detta problem bör sällan hindra användningen av Combitube i kliniska sammanhang. Vi kunde inte heller etablera adekvat ventilation hos två patienter på grund av dålig följsamhet hos lungorna. Detta problem hade kunnat undvikas med ett striktare patienturval. En patient behövde återintuberas på grund av grovt larynxödem, ett oväntat resultat som kanske hade kunnat undvikas genom direkt laryngoskopi före insättning av Combitube. Det finns endast en liten risk för luftvägsproblem när man byter från trakealtubus till Combitube, och Combitube kan vara mycket effektiv hos patienter med onormal anatomi. Dessutom gäller denna risk fortfarande om trakealtuben dras ut för att sätta in en trakeostomi. En lösning för den patient som behöver återintubation kan vara att låta en gummielastisk bougie sitta kvar i luftstrupen tills Combitube-placeringen är säker.

Den genomsnittliga PaO2 under ventilation via Combitube har visat sig vara betydligt högre i tidigare studier och detta antogs bero på ett auto-PEEP (positivt end-expiratoriskt tryck) som genereras under ventilation via Combitube. I vår studie kunde vi dock inte påvisa någon signifikant förändring av syrepartialtryck trots att liknande ventilatorinställningar och FIO2 bibehölls under hela studien. Ökningen av PaCO2 vid ventilation via Combitube var inte statistiskt signifikant och kliniskt sett låg medelvärdena inom det normala intervallet. Den ökning av luftvägstrycket som inträffade när man ventilerade via Combitube var återigen inte statistiskt signifikant.

I de 17 patienterna med adekvat ventilation via Combitube var utförandet av PDT både säkert och enkelt. Efter införandet av Combitube behövde narkosläkaren inte justera luftvägen i motsats till utförandet av en standard-PDT med trakealtuben på plats. Vi skulle dock inte rekommendera en enskild anestesi- och operatörsteknik som vi anser vara osäker i sig för en kritiskt sjuk patient. Alla 17 trakeostomier upprättades framgångsrikt inom 30 minuter.

Men även om det var lätt att kanalisera luftstrupen i alla fall, var vi oroliga för att, med Combitube i svalgposition, det var möjligt att uppblåsning av manschetten skulle kunna orsaka förskjutning av luftstrupen. Våra datortomografier av halsen med en Combitube på plats visade att luftstrupen försköts till höger. Vi tror att detta kan bero på att luftstrupen rör sig framåt och åt sidan efter uppblåsning av den distala manschetten. Det kan därför vara så att luftvolymen i den distala manschetten bör hållas till ett minimum som är tillräckligt för en effektiv förslutning, eftersom en större förskjutning skulle kunna orsaka problem vid trakeostominering. Dessutom bör vederbörlig försiktighet iakttas när den perkutana nålen förs in i luftstrupen.

Larynxmasken (LMA) har använts vid PDT. Dess användning är utesluten hos patienter med nedsatt gastrointestinal motilitet och hos patienter med stela icke följsamma lungor . Även om LMA kan användas med övertrycksventilation krävs höga inflationstryck hos patienter med dålig följsamhet i lungorna, hos vilka adekvat ventilation är osannolik och gastrisk insufflation möjlig . Vi stötte på liknande problem med Combitube hos två av våra patienter, då adekvat ventilation inte kunde etableras på grund av deras dåliga lungkompabilitet. Fördelen med Combitube jämfört med LMA i detta fall skulle vara att den skulle försegla matstrupen med sin distala manschett mot gastrisk insufflation och aspiration av maginnehållet.

Det hade tidigare noterats att tungan kan utveckla missfärgning under ventilation med Combitube och detta föranledde oss att mäta trycken i manschetterna för att se om de var för höga. Vi mätte tryck-volymförhållandet som erhölls vid inkrementell uppblåsning av de faryngeala och esofageala manschetterna före, under och efter insättning. De använda uppblåsningsvolymerna låg inom tillverkarens rekommenderade intervall. Det är betryggande att tryckskillnaden i den proximala manschetten befanns ligga inom ett acceptabelt intervall. Däremot observerades en hög genomsnittlig (SD) tryckskillnad (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) i den distala (esofageala) manschetten. Det krävs en betydande minskning av manschettvolymen för att minska trycket inom manschetten till ett lägre kapillärperfusionstryck än det förväntade, och vi anser att detta kräver ytterligare undersökningar. Vid fiberoptisk bedömning har det visats att tryck över 5,0 kPa som utövas på trakealslemhinnan under manschetten resulterar i total ocklusion av slemhinnans blodflöde . Säker förlängd trakealintubation kräver en trakealmanchett som är följsam, deformerbar och lätt att blåsa upp till en volym som är större än luftstrupen med bibehållande av ett tryck inom manschetten som är lägre än 4,0 kPa . Det är inte känt vilket tryck som utövas på matstrupens slemhinna som inte äventyrar slemhinnans blodflöde, men det kan vara högre än i trachea eftersom den förstnämnda slemhinnan är mer distensibel än den sistnämnda. Det kan vara möjligt att ändra den distala manschetten till en typ med hög volym och lågt tryck för att minimera tryckpåverkan på matstrupens slemhinna. Förändringarna i följsamheten i den distala manschetten vid höga uppblåsningsvolymer tyder på att den elastiska komponenten i denna manschett blir överdrivet utsträckt. Såvitt vi vet återstår det fortfarande att fastställa vilket tryck inom manschetten som är nödvändigt för att skydda mot regurgitation av maginnehåll.

En potentiell nackdel som vi stötte på hos en patient var att det senare var omöjligt att utföra trakeal sugning via Combitube i sätesläget, trots att detta i vilket fall som helst hade utförts innan Combitube placerades. Detta var inget större problem eftersom detta och alla trakeostomier upprättades inom 30 minuter. Den pharyngeala blödning som sågs hos två patienter kan ha berott på trauma från Combitube-spetsen, som är relativt styv, eller möjligen på bristande expertis när det gäller användningen av Combitube. För att minimera detta problem bör man undvika att förlänga huvudet och halsen och Combitube-spetsen bör smörjas väl innan den sätts in.

Sammanfattningsvis tyder denna lilla studie på att Combitube hos utvalda patienter på intensivvårdsavdelningen kan vara en alternativ teknik för kontroll av luftvägarna, vilket ger en klar, obehindrad luftstrupe vid perkutan dilatationstrakeostomi. Enligt våra resultat är patienter som är olämpliga för denna metod bland annat de som har en historia av ösofageal sjukdom, med markant icke-komplicerade lungor, ödem i de övre luftvägarna och de som kräver mycket frekvent trakealsugning.