Aldosteronantagonister vid hypertoni och hjärtsvikt

Spironolakton, en kompetitiv aldosteronreceptorantagonist (ARA), har traditionellt varit förstahandsvalet vid idiopatisk hyperaldosteronism (IHA) och för preoperativ behandling av aldosteronproducerande adenom (APA). Spironolakton absorberas delvis, metaboliseras i stor utsträckning främst i levern och dess terapeutiska egenskaper kan tillskrivas den aktiva metaboliten canrenon. Vid terapeutiska doser på 25 till 400 mg per dag kontrollerar spironolakton effektivt blodtryck och hypokalemi i de flesta fall. Endokrina biverkningar är ofta associerade och består huvudsakligen av gynekomasti, minskad libido och impotens hos män och menstruationsstörningar hos kvinnor. Canrenon och K+-saltet av canrenoat används också kliniskt: de undviker bildandet av mellanprodukter med antiandrogen och progestationell verkan, vilket resulterar i en minskad förekomst av biverkningar. En relativt ny selektiv ARA-förening (eplerenon) med minskad affinitet för androgen- och progesteronreceptorer genomgår för närvarande kliniska prövningar. Vid essentiell hypertoni kan aldosteron bidra till hypertoni och öka förekomsten av myokardiell hypertrofi och kardiovaskulära händelser. Å andra sidan är hämning av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) förknippat med en sänkning av blodtrycket, en regression av vänsterkammarhypertrofi och en minskning av skador på målorganen. ARA har därför föreslagits som kompletterande behandling till ACE-hämmare och angiotensinreceptorantagonister. Aldosteron är också känt för att spela en viktig roll i patofysiologin vid kongestiv hjärtsvikt (CHF). In vitro- och in vivo-bevis tyder på att aldosteron främjar myokardfibros. Denna effekt återspeglar aldosterons direkta, extra-epiteliala verkan via MR i hjärtat som motverkas av ARA i djurmodeller. RAAS är kroniskt aktiverat vid hjärtinfarkt. Diuretika som inte är kaliumsparande stimulerar RAAS ytterligare och orsakar hypokalemi. Därför föreslogs först användning av ARA vid hjärtinfarkt för att korrigera kalium- och magnesiumbrist. För närvarande är ARA indicerat för behandling av primär hyperaldosteronism, vid ödematösa tillstånd hos patienter med hjärtinfarkt, vid levercirrhos med ödem och ascites, vid essentiell hypertoni och vid hypokalemiska tillstånd. Dess indikation som tilläggsbehandling av hjärtsvikt undersöks för närvarande. Det är faktiskt välkänt att även höga doser av ACE-hämmare kanske inte helt undertrycker RAAS; aldosteron ”escape” kan uppstå genom icke angiotensin II-beroende mekanismer. Tillägg av spironolakton till en ACE-hämmare orsakar tydlig diures och symtomförbättring. Under de senaste åren har RALES-studien (Randomized Aldactone Evaluation Study) organiserats för att undersöka effekten av kombinationsbehandling med spironolakton och ACE-hämmare hos patienter med hjärtinfarkt, klass III eller IV NYHA. Studien avbröts 18 månader i förtid eftersom resultaten var så statistiskt och kliniskt signifikanta att det skulle vara oetiskt att fortsätta studien. Det rapporteras en 30-procentig minskning av dödlighet och sjukhusvistelse på grund av kardiella orsaker i spironolaktonbehandlad grupp jämfört med placebogrupp.